CASOS CLÍNICOS DE NEFROLOGIA – MV8V

CASOS CLÍNICOS DE NEFROLOGIA – MV8V

Profa Priscila Camargo

1. Felino macho de 3 anos, SRD, castrado, 5 Kg, apresentando obstrução uretral com 36 horas de duração. O animal estava com desidratação de 8%, apresentava-se em acidose metabólica, ureia de 450 mg/dL, creatinina de 11 mg/dL, potássio 8,5 mg/dL e fósforo 10,5 mg/dL. À ultrassonografia, pielectasia, grande distenção da bexiga, de onde foram retirados 320 mL de urina por cistocentese. Após procedimento de desobstrução, realizado depois da relativa estabilização do animal, os valores de ureia e creatinina foram para 280,0 mg/dL e 8,0 mg/dL, respectivamente. A produção de urina, mesmo após restabelecimento da permeabilidade uretral, não passou de 0,3 mL/Kg/hora, e o animal continuou tendendo à acidose. Sobre este caso, responda:

1. Com estes achados, qual é o seu diagnóstico?  IRA
2. Qual(is) foi(ram) a(s) provável(is) a origem(ns) deste agravo? A obstrução do fluxo urinário (IRA pós-renal), a pielonefrite (IRA de origem renal) e possivelmente a desidratação, cursando com menor perfusão do órgão (IRA pré-renal).
3. Qual é a conduta terapêutica adequada para este felino, pensando em todas aas anormalidades descritas? Correção da desidratação e tentativa de restabelecer o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico por meio da fluidoterapia (prova de carga ou apenas reposição da desidratação em 4h, pois não citei VG).  Para a acidose e hipercalemia, bicarbonato IV lento. Se ainda assim não houver redução do K, fazer glicose (1 g)+ insulina (0,5 UI) IV. Se não conseguir baixar, fazer gluconato de cálcio. Apesar de não descritas, as náuseas são muito comuns. Podem ser utilizados a ondansetrona e o maropitant para controlá-las.
4. Como este animal deve ser monitorado durante o tempo de hospitalização? Ureia e creatinina 1 a 2X ao dia, pesagem a cada 12 h, débito urinário aferido por meio de sondagem uretral ou pesando os tapetes higiênicos (menos interessante)
5. E como e por quanto tempo deve ser monitorado após a alta hospitalar? Durante 3 meses o animal deve realizar a cada 30 dias exames de sangue e urina (hemograma, ureia, creatinina, proteínas e frações, urinálise e UPC). Monitorar a ingesta de água e micção.

1. Cão macho, 15 anos, sopro cardíaco grau 3, chegou à sua clínica dispneico, apático, nauseado, com mucosas orais saburrosas, secas, com lesões aftosas, enoftalmia e turgor cutâneo intensamente diminuído. O animal tinha histórico de poliúria, polidipsia e apetite caprichoso há 11 meses, aumentando com o passar do tempo. Seu hálito era urêmico e  foram solicitados alguns exames antes do início da terapia proposta, apesar de você já ter ideia do que estava ocorrendo. Dentre os exames solicitados, valores de ureia de 370, mg/dL, creatinina 4,2 mg/dL e fósforo 12,9 mg/dL, potássio 3,0 mg/dL, hematócrito 15%, com 3,2 de eritrócitos, 9,1 de hemoglobina, VCM de 63fL e CHCM de 32,4%. Leucócitos totais 9.000/dL, com 76% de segmentados, 18% de linfócitos, 3% de monócitos, 2% de eosinófilos, 1% de basófilos. As plaquetas estavam em 215 mil/dL e as proteínas plasmáticas em 8,0 mg/dL. Sobre este caso, responda:

1. Qual é a doença deste animal? DRC em quadro de agudização (ou IRA num animal DRC), possivelmente por anemia e desidratação.
2. Há necessidade de solicitar mais exames? Por quê? Quais seriam eles e com que objetivo? Sim: urinálise e UPC saber o quanto este animal consegue concentrar a urina, saber seu pH, saber se tem proteinúria); ultrassonografia (saber o quanto o parênquima está comprometido, se há perfusão renal, se há processos obstrutivos). Pedir proteínas e frações, para saber se a hipoalbuminemia pode ser um agravante do quadro.  Melhor solicitar os exames antes e após a hidratação.
3. Interprete cada resultado de exame aqui mencionado, explicando suas causas e consequências: Ureia e creatinina aumentam porque está reduzida a TGF. Com  isso, o animal entra em síndrome urêmica, faz aftas e fica nauseado, vomitando. A ureia é reconvertida em amônia nas mucosas, que por causa disso são muito agredidas. O centro do vômito também é ativado, causando vômitos de origem gastro-entérica e central. O fósforo está aumentado porque o rim insuficiente reduz sua capacidade de excreção de P.  a hemólise que pode ocorrer por causa da uremia ainda elava mais o P. Paralelo a isso, ocorre a redução da produção de calcitriol, que regula a absorção de Ca intestinal e a reabsorção de Ca renal, o que faz com que haja redução do Ca i. Portanto, com P alto e tendência ao Ca baixo, ocorre o hiperparatireoidismo secundário renal, na intenção de manter a relação entre estes minerais na proporção de 2:1. O fósforo alto ainda piora os sinais da uremia.  Anemia normocítica normocrômica se dá devido à menor produção de eritropoietina pelo rim insuficiente. A hipocalemia ocorre por expoliação do K a nível tubular, pois este íon é levado junto com a água no animal DRC (poliúria).  
4. A dispneia pode estar relacionada a que causas? Explique: O animal pode estar dispneico devido ao mal estar, mas principalmente pela acidose metabólica e pela anemia. Apesar da anemia costumar ser progressiva, levando o animal a estabelecer mecanismos compensatórios para conviver com ela, na acidose a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é reduzida, levando a uma menor oxigenação tecidual, o que estimula os centros respiratórios a aumentar a frequência respiratória.

3) Cadela de 6 anos, não castrada, que há 2 dias iniciou hiporexia, hipodipsia, vômitos frequentes e apatia. Desidratação de 8% e TPC 3 segundos. O exame físico revela aumento de volume em rim direito, com importante dor à palpação da região paravertebral direita, caudal à última costela. Ao hemograma, 36 mil leucócitos, com 87% de segmentados e 4% de bastões.  Proprietária relata que o animal urina “de pouco em pouco” e há 1 mês notou que sua urina está escura e mais leitosa, com forte odor. Sobre este caso, responda:

1. Qual é o diagnóstico provável ? Pielonefrite, com diagnóstico diferencial Piometra.
2. Por meio de um esquema, estabeleça a possível sequência de eventos ou alterações que levaram o animal ao quadro clínico atual: Para a pielonefrite: animal tinha ITU, que não foi tratada, as bactérias ascenderam para o rim e causaram a pielonefrite. A medular renal é especialmente sensível à colonização bacteriana, pois ali não há cascata de complemento e inibição da diapedese, pela alta concentração de ureia. A ureia pode ser convertida em amônia, dependendo da bactéria em questão, o que leva a uma lesão tubular grave. Sendo assim, o esquema seria o seguinte: [pic 2][pic 3][pic 4]

[pic 5][pic 6]

1. Quais exames devem ser solicitados para concluir o diagnóstico deste animal e o que você esperaria encontrar para fechar sua suspeita diagnóstica? Urinálise e Urocultura com antibiograma. Esperaria encontrar piúria, hematúria, cristais de estruvita (se tiver bactéria uréase +), pH elevado (idem), proteinúria e talvez cilindrúria. Pode haver células de descamação renais. Urocultura positiva e com o antibiograma o perfil de sensibilidade da bactéria encontrada aos antibióticos testados. Ultrassonografia: pielectasia, aumento de volume renal, hiperecogenicidade medular renal, talvez sinais de ureterite e inflamação da bexiga, com sedimentos/cristais e parede espessada.
2. Caso confirme sua suspeita, qual deve ser o tratamento para este animal? Antibioticoterapia iniciada antes de saírem os resultados da urocultura, pois pode demorar mais do que o tempo que temos para agir. Então entraria com um antibiótico de baixa nefrotoxicidade como a amoxicilina com clavulanato, 20 mg/Kg TID IV por pelo menos 2 dias ou até a remissão dos sinais, e depois por via oral por mais 3 semanas no mínimo. Analgésicos e anti-espasmódicos devem ser necessários (dipirona ou buscopam composto). Controle do vômito com ondansetrona/maropitat e omeprazol/ranitidina, Corrigir a desidratação e as possíveis anormalidades hidroeletrolíticas com fluidoterapia e manejo de possíveis acidoses, hipercalemias, etc.

4) Cadela de 3 anos, 10 Kg, cio há 2 meses, apresentando apatia, anorexia, vômitos com sangue e diarreia com melena. Observada secreção vaginal volumosa, fétida, purulenta. Animal está com 10% de desidratação e mucosas secas e pálidas. O animal apresentou como resultados preliminares de exames 55.000 leucócitos, anemia grave (VG 14%). A albumina sérica estava em 1,9 mg/dL e as globulinas séricas em 4,0 mg/dL. A ureia estava em 198 mg/dL e a creatinina em 3,0 mg/dL. Observou-se à urinálise intensa proteinúria, UPC de 1,1. Negativa no 4DX. Até que a transfusão fosse realizada, iniciou-se procedimento para estabilização, com reposição hídrica, correção do pH após hemogasometria revelar acidose metabólica severa. Pelo cálculo de débito urinário, a produção de urina estava em 0,2 mL de urina/Kg/h após 4 horas da reposição da desidratação. Sobre este caso, responda:

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