A Gerencia de Risco

UFF – Universidade Federal Fluminense / Escola de Engenharia / LATEC

Curso: Especialização em Engenharia de Segurança do Trabalho – Turma: 43 Disciplina: Gerência de Riscos / Docente: Eng° Helton Santana, MSc.

Discente:

1. Qual (is)  foi(ram) o(s) tipo(s) de ocorrência(s) investigada(s)?

R.: Explosão de propano em uma loja de conveniência localizada na Virgínia Ocidental. A loja utilizava propano na cozinha da pizzaria.

1. Como essa(s) ocorrência(s) se desenvolveu (ram)? {descrever a ocorrência em no máximo 300 palavras}

R.: O plano de trabalho para o dia do incidente era transferir propano liquido do tanque existente (que a cerca de 10 anos foi instalado na parede traseira da loja de conveniência violado as normas regulamentadoras da Virginia Ocidental e das OSHA) para o tanque recém-instalado e colocar o novo sistema em operação. Dois técnicos chegaram ao local, em carros separados, em seguida o técnico supervisor se ausentou para fazer entregas nas proximidades, enquanto o técnico junior dava continuidade aos serviços, trabalhando sozinho ele removeu um plug (o bujão da válvula com a função de evitar vazamento e impedir que materiais estranhos entrem no mecanismo da válvula) da válvula de retirada de líquido no tanque, fazendo com que o propano líquido inesperadamente comessasse a pulverizar a partir da válvula. Observando o vazamento o técnico junior entrou em contato com o tecnico supervior, relatou o vazamento, pediu orientações e em seguida acionou o serviço de emergência local, que chegou rapidamente. O supervisor técnico pediu orientações ao suporte técnico da empresa por telefone e se dirigiu ao local. A explosão aconteceu em torno de 25 minutos após o incio do vazamento.

1. Quais foram as consequências apuradas do acidente em termos de pessoas {mortes, feridos,evacuados} equipamentos, materiais, meio ambiente, valor monetário?

R.: O acidente matou quatro que estavam perto dos tanques (dois socorristas e dois técnicos) e feriu mais seis pessoas. Destruiu uma ambulância, danificou dois veículos que estavam próximos ao local do acidente e destruiu a loja. A força da explosão desnivelou o prédio e  jogou o tanque Ferrellgas sobre 80 pés e o tanque Thompson cerca de 50 pés.

1. Quais foram as falhas relacionadas a equipamentos, pessoas e sistemas organizacionais que contribuíram para a materialização da ocorrência?

R.: - O programa de inspecção e auditoria da Ferrellgas não identificou a localização do tanque como um        perigo, conseqüentemente, o tanque permaneceu contra o prédio por mais de 10 anos;

- Os atendentes da emergência não foram treinados para reconhecer a necessidade de evacuação imediata durante o vazamento de propano; Os técnicos, atendentes de emergência e funcionários da loja não evacuaram a área;

-  A existência de um defeito na válvula de retirada de líquido do tanque causou mau funcionamento e mesmo assim permaneceu aberto;

- O técnico  junior que atendia o tanque no dia do incidente não tinha treinamento e não reconheceu o defeito na válvula, trabalhava sem supervisão, apesar de estar no trabalho por apenas um mês e meio.

- Colocação do tanque de propano de 500 galões contra a parede traseira do prédio acabou liberando  propano diretamento para o interior da loja;

- Os operadores do 911 nos Estados Unidos não possuiam orientação para transmitirem informações relevantes para os primeiros socorristas;

- Os bombeiros na Virgínia Ocidental são obrigados a ter no mínimo  quatro horas de treinamento de resposta de emergência de materiais perigosos, porém a reciclagem do curso não é obrigatorio. O capitão do Departamento de Bombeiros Voluntários, teve seu último treinamento em 1998;

- Os técnicos de serviço de propano, atendentes de emergência e funcionários da loja não evacuaram a área recomendada por orientação nacionalmente aceita para emergências de propano. Na verdade, a emergência, os técnicos e os bombeiros foram observados em pé na nuvem de vapor de propano;

- O capitão do departamento de bombeiros, os técnicos de serviços de propano e os funcionários da loja não conheciam a acumulação de propano perigoso dentro do prédio;

- Cerca de 25 minutos decorreram do tempo em que o lançamento começou até a explosão.

-Ferrellgas, que adquiriu o Southern Sun em 1996, permitiu que o tanque permanecesse contra o edifício a parede exterior por mais de 10 anos;

- O programa de revisão de qualidade da administração da Ferrellgas funciona como uma inspeção básica de segurança ao invés de uma auditoria de sistemas de gestão;

- Os técnicos de serviço de propano geralmente não recebem treinamento de resposta de emergência;

- O currículo de treinamento primário da indústria de propano (o Programa Certificado de Treinamento de Empregados) consiste em procedimentos e materiais para executar apenas tarefas de rotina (não-emergência);

- As regulamentações exigem treinamento, mas não incluem currículos, exercícios práticos, emergência, ações ou ferramentas de avaliação de conhecimento;

- Apenas gasolina e gás natural estão relacionados a  materiais perigosos nas emergências.

1. Quais medidas preventivas {atuam na redução das causas} e medidas mitigadoras {atuam na redução das conseqüências} foram recomendadas pela comissão que investigou o acidente?

R.: - Exigir formação e qualificação de todos os indivíduos que operem/ trabalhe com propano. O treinamento e os requistos para a qualificação devem ser compatíveis às indústrias de propano e as empresas certificadas.

- Exigir que todos os departamentos de bombeiros da Virginia Ocidental revisem as regras e códigos da Comissão de Incêndios, anualmente, bem como treinamento de todo pessoal, para manuseio de material perigoso.

- Revisão das regras e códigos, treinamentos de pessoal, anualmente, para socorro e emergência com materiais perigosos.

- De responsabilidade da figura de Estado: Desenvolvimento de um guia de atendimento para auxiliar os operadores (atendimento por telefone) na cobrança de informações pertinentes a emergências de propano.

- De responsabilidade das empresas: Estabelecer e implementar um sistema abrangente de gerenciamento de segurança que inclua, no mínimo:

a) Um programa de auditoria desenvolvido de acordo com metodologias geralmente aceitas para monitorar o desempenho e eficácia dos sistemas de gerenciamento de segurança e pessoal em todos os níveis;