AVALIAÇÃO E SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – ASR

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CARTILHA DE ORIENTAÇÕES

AVALIAÇÃO E SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – ASR

Para solicitação de reembolso de despesas odontológicas, em dentistas não credenciados à Rede Interodonto, referentes a procedimentos cobertos pelo plano “livre escolha” contratado, você deverá preencher o Formulário de Avaliação e Solicitação de Reembolso – ASR, conforme instruções abaixo:

ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO

É aconselhável o envio do formulário ASR para análise prévia, verificação de coberturas e valores a serem reembolsados.

Este formulário encontra-se disponível para preenchimento e envio online através do portal www.gndi.com.br – área logada do beneficiário ou pelo aplicativo. Também é possível realizar o download deste formulário pelo portal www.gndi.com.br– na área logada do beneficiário para preenchimento manual.

1. Preencha os dados de identificação do beneficiário

• Código de identificação do beneficiário (numeração da carteirinha)
• Empresa / plano
• Nome do paciente / telefones comercial e residencial / e-mail / celular
• Nome e CPF do titular / dados bancários do titular para depósito (banco - agência – conta corrente)
• Endereço / cidade / UF / CEP

Obs.: o reembolso será efetuado somente na conta corrente do titular do plano (não serão aceitas contas-poupança)

1. Informe os dados do seu dentista particular com o preenchimento dos campos indicados: nome completo, número do CRO e do CPF ou CNPJ, endereço, cidade e estado onde está localizado o consultório e número do telefone.

1. O seu dentista deverá descrever os procedimentos a serem executados no campo “descrição do procedimento”, também identificando nos campos apropriados os dentes/áreas e faces a serem tratadas e os respectivos valores cobrados por cada procedimento, em reais (R$).

Obs.: utilizar uma linha para cada procedimento e apresentar os valores individualizados por procedimento.

Para as especialidades abaixo, informar também:

• Dentística: número do dente, faces a serem restauradas (O-oclusal, M-mesial, D-distal, V-vestibular, L-lingual / P-palatina) e material da restauração (resina, amálgama, ionômero).

 

• Radiologia: tipo de radiografia.

• Prótese: número do dente, tipo de prótese (inlay, onlay, coroa, prótese fixa, etc.) e material da prótese (resina, cerômero, porcelana, metalo-cerâmica, etc.).

• Ortodontia: para autorização de reembolso da 1ª taxa de manutenção do tratamento ortodôntico, além do formulário ASR será necessário o envio do laudo ortodôntico.

O laudo ortodôntico deverá informar: tipo de maloclusão, condição clínica ortodôntica atual, data de início de tratamento ortodôntico, data de instalação do aparelho, tipo de aparelho utilizado, previsão de duração do tratamento ortodôntico e prognóstico do caso.

Deverá ser informado se a cobrança refere-se a instalação do aparelho ortodôntico (fixo ou móvel) ou a taxa de manutenção. Na instalação do aparelho fixo identificar se é metálico, cerâmico, safira ou resina. A necessidade de envio de novo laudo ou documentação adicional será analisada, caso a caso, no decorrer do tratamento ortodôntico.

Os formulários de autorização de ortodontia para início de tratamento e prorrogação de tratamento encontram-se disponíveis para download através do portal - www.gndi.com.br – área logada do beneficiário > Avaliação Prévia e Solicitação de Reembolso e devem ser preenchidos pelo dentista ortodontista responsável pelo tratamento.

1. Todos os campos deverão ser preenchidos, exceto “código do procedimento” e “valor autorizado em R$”, que são de uso exclusivo da Interodonto.

1. Para cálculo prévio do valor a ser reembolsado, o formulário avaliação e solicitação de reembolso – ASR poderá ser preenchido e encaminhado à Interodonto pelo portal www.gndi.com.br, pelo aplicativo ou enviado pelo e-mail [e-mail]. Os valores são calculados com base na data de análise e nas informações fornecidas pelo beneficiário, com a finalidade exclusivamente informativa.

1. Informações sobre o resultado da análise prévia podem ser obtidas através de consulta pelo portal www.gndi.com.br, pelo aplicativo, ou através do SAC 24 horas pelos telefones 0800.168900 ou (11) 3155-2400.

1. ESTA PRÉVIA SERÁ VALIDADA SOMENTE NO ATO DA APRESENTAÇÃO COMPLETA DA DOCUMENTAÇÃO PARA O REEMBOLSO, PARA OS BENEFICIÁRIOS ATIVOS NO PLANO.

NO TÉRMINO DO TRATAMENTO

1. Você deverá efetuar o pagamento dos valores cobrados diretamente ao seu dentista particular.

1. Solicite ao seu dentista a emissão de um recibo ou nota fiscal no valor pago e verifique se o formulário ASR está preenchido de forma completa.

Importante: note que o ASR deverá conter além dos dados já preenchidos antes do tratamento, as datas dos atendimentos realizados pois a falta da data de realização do procedimento impede a realização do reembolso.

1. Juntamente ao formulário ASR deverão ser encaminhados os seguintes documentos:

• Recibos / notas fiscais assinados e carimbados, com CRO e CPF do dentista ou CNPJ da clínica odontológica. Não serão aceitos recibos de parcelamento.
• Radiografias iniciais (diagnóstico) e finais (controle de qualidade) dos procedimentos executados (nos casos de endodontias, próteses, cirurgias e implantes).
• Documentos adicionais como laudos clínicos, fotografias e outros, quando solicitados pela auditoria técnica.

1. Para a solicitação de pagamento de reembolso encaminhada online, através do portal www.gndi.com.br – área logada do beneficiário ou através do aplicativo da operadora, todos os documentos relacionados no item acima serão enviados eletronicamente, através de upload de arquivos, disponibilizado no momento da consulta da ASR.

IMPORTANTE: a guarda dos documentos físicos, radiografias, recibos ou notas fiscais originais, enviados de forma eletrônica, são de responsabilidade, única e exclusiva do beneficiário e não mais da Interodonto, devendo o beneficiário mantê-los em seu poder por, no mínimo cinco anos, uma vez que a Interodonto poderá solicitar ao beneficiário a entrega do documento original,  que deverá ser realizada em até cinco dias úteis, sob pena do processo de reembolso não ser analisado ou caso já tenha sido pago, o respectivo valor ser devolvido a Interodonto.