Ficha de Equipamentos de Proteção Individual

LOGO	NOME FANTASIA	FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO INDIVIDUAL DE PROTEÇÃO
NOME:		CÓDIGO:

SECRETARIA:

FUNÇÃO:

ADMISSÃO:

Declaro para todos efeitos legais que recebi da NOME FANTASIA, CNPJ XXX, os Equipamentos de Proteção Individual constantes da lista abaixo, novos e em perfeitas condições de uso, e que estou ciente das obrigações descritas na NR 06, baixada pela Portaria MTb 3214/78, subitem 6.7.1, a saber, a saber:

a) Uso obrigatório, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;                                                                                                                                                   b) Responsabilizar-se pela guarda e conservação;                                                                                                                                                                 c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso;                                                                                                     d) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado;                                                                                                                                  

Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, só podendo fazê-lo se receber ordem por escrito da pessoa autorizada para tal fim.

Estou ciente que recusa em usar o equipamento de proteção individual poderá gerar punição.

DATA: __/__/____          ASSINATURA:______________________________

DATA DA ENTREGA	DESCRIÇÃO DO EPI	CA	ASSINATURA