O Diagrama Espinha de Peixe

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Belém-Pa, 02 de Outubro de 2006.

ESTUDO DE CASO

        No dia 29 de setembro de 2006 às 17h30min, ocorreu um incidente no hospital geral da Unimed Belém HGU. Um curto-circuito foi detectado no quadro de distribuição que fica localizado sob a escada de acesso ao 1º andar. Este provocou a falta de energia no prédio causando sensação de desconforto aos pacientes internados devido a certa quantidade de fumaça gerada por ele. Contudo a situação foi controlada pela brigada de incêndio, que imediatamente deslocou-se para o local equacionando o problema, utilizando o extintor de incêndio tipo CO2 o mais adequado para material energizado. No primeiro combate ao princípio de incêndio, na tentativa de controlar a situação, o colaborador que detectou o curto-circuito já estava de saída do trabalho voltando imediatamente sem proteção nenhuma, ou seja, não estava portando o EPI adequado, arriscando a própria vida. Por isso foi atingido por uma centelha de fogo no rosto, próximo aos olhos, provocando nele uma perda repentina da visão por alguns minutos, este dano foi causado ao colaborador pelo sistema de fiação do quadro de distribuição, que estava descascado. Após isso foi atendido por uma médica que estava no hospital na ocorrência do incidente. Não houve danos consideráveis que atingissem a sua integridade física. No dia seguinte o colaborador estava trabalhando normalmente, exercendo suas atividades laborais.

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Brainstorming ou Chuva de Opiniões.

• Neste método de investigação chamado de Brainstorming ou Chuva de Opiniões, consiste em dar liberdade de expressão aos indivíduos, incentivando que as pessoas exponham suas idéias.

• Falta de manutenção no quadro de distribuição.
• Curto provocado provavelmente pela entrada de 02 ratos no quadro de energia.
• Quadro de distribuição de energia pequeno para dimensão do prédio.
• Aquecimento das barretas de balanceamento de distribuição de energia.
• Disjuntor muito aquecido.
• Ambiente é pequeno e confinado.
• Ambiente é pouco iluminado.
•  Fios descascados.
• A porta do quadro de distribuição estava aberta.
• Imprudência do colaborador ao tentar controlar a situação sem equipamento de proteção.
• Não estava usando o EPI
• O curto-circuito poderia se expandir para os outros andares
• Os pacientes do hospital estavam incomodados com o odor da fumaça produzida pelo curto-circuito, gerando desconforto nos mesmos.
• Descarga elétrica proveniente da rede pública.
• Poderia ter entrado água no quadro de distribuição.
• Foi atingido por centelha de fogo no rosto.

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DIAGRAMA DE ISHIKAWA OU DE ESPINHA DE PEIXE OU DE CAUSA

         

                                                                 Mão de obra                                                                   Matéria prima

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                                                                     - Colaborador estava sem EPI.         -fios descascados.

Efeito                                                        -Colaborador arriscou a própria vida        -disjuntor muito aquecido.        

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