A ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS

ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS

A coleta de dados é um processo muito importante na analise como um todo, pois identifica o que desencadeou o evento.

Primeiramente é aconselhável que se faça um rascunho para então ser redigido um documento completo e formal para ficar registrado. É recomendado algumas atitudes e ações para o sucesso desta coleta pois, só assim podemos avaliar com clareza a natureza do evento, tais como:

- Iniciar a análise no próprio local;

-Começar a coleta de dados o mais breve possível - a memória das

pessoas entrevistadas possibilitará relatos mais precisos;

-Descrever as tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso, entre outras.

Bem como é importante fazer entrevistas com colegas de trabalho e chefias por exemplo e, durante as entrevistas solicitar que as pessoas descrevam com palavras próprias o que aconteceu por ocasião do evento adverso e como o trabalho era desenvolvido habitualmente.

Ao menos tres perguntas sao muito importantes:

a) QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?

 

b) QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O

EVENTO?

c) O QUE ACONTECEU?

O trabalho realizado imediatamente antes da ocorrência do evento adverso

pode esclarecer as condições e circunstâncias que fizeram algo dar errado, bem como realizar a pesquisa de como estava o trabalho antes, se houve alguma modificação, alteração no modos operante, etc.

Assim como saber se procedimentos de segurança estavam sendo realizados, se tiveram treinamentos, se eram cobrados por isso. Com alguns destes itens levantados e analisados, podemos partir para o registro dos problemas de saúde ou lesões que este evento provocou.

A precisa definição das lesões pode mostrar, por exemplo, que uma parte

aparentemente segura de um equipamento, em razão de possuir proteção

original, está na verdade causando um número elevado de lesões devido

ao formato ou à localização da proteção. Neste momento temos que investigar se os perigos e suas potenciais consequências eram conhecidos, se os funcionarios tinham esta noção.

Perguntas como a manutenção e limpeza eram suficientes? As pessoas  eram capacitadas? Treinadas?  Estavam em ambiente seguro? Muitas perguntas tem que ser feitas e respondidas como por exemplo o layout do local de trabalho: estava tudo sinalizado? o design dos postos de trabalho eram adequados? Tinha espaço pra circulação?  Existia dificuldade na utilização das instalações ou defeitos nos equipamentos ?

Os equipamentos era eficientes? Os Epis eram corretos e suficientes? São todas muito importantes e fundamentais que os profissionais de segurança devem fazer e analisar.

Agora partimos para a analise de informações coletadas,e identificar os fatores que levaram ao evento. A MTE não define o método a ser utilizado desde q fique claro a analise. Atualmente considera-se que os métodos baseados na Teoria de Sistemas

são os que propiciam análises mais abrangentes. Eles partem do princípio de que as empresas constituem sistemas sócio-técnicos abertos, nos quais perturbações, inclusive advindas do seu exterior, são capazes de desencadear incidentes e acidentes. Tais métodos adotam questões direcionadas para a identificação das perturbações

e de suas origens.

Dentre esses métodos destacam-se o de Análises de Mudanças e o de Análise

de Barreiras, cujos fundamentos encontram-se nos anexos deste Guia.

Independentemente do método utilizado, a análise deve:

• ser objetiva e imparcial;

• identificar os fatores imediatos;

• identificar os fatores subjacentes;

• identificar os fatores latentes;

• identificar a rede de fatores em interação.

Conforme a analise for evoluindo outros dados , hipóteses vão se agregando e mudando o direcionamento da analise ou chegando a sua conclusão com mais clareza, a análise deve ser conduzida com a participação de representantes da área de segurança e saúde, dos empregados, além de outros especialistas,caso seja pertinente ou apropriado.
È primordial organizar as informações coletadas.  A técnica mais simples é a utilização de perguntar " Por quais razões" repetidamente, até que se chega em denominador comum.