A cara do investimento

Introdução

         Doenças sistêmicas que afetarão vários órgãos, inclusive a mucosa oral. A sífilis é uma doença que causa lesões na mucosa oral, da mesma forma que a leishmaniose e a histoplasmose, mas a transmissão delas não vai ocorrer no consultório, a importância delas para nós dentistas é em termos de lesões bucais, então devemos ser capazes de identificar essas lesões, ter uma conduta específica para o diagnóstico e, depois, encaminhar o paciente para o tratamento. Os fatores de infecção são outros, a forma de infecção é outra. Agora, a tuberculose e a hanseníase são doenças que podem muito raramente causar lesões em boca, mas por outro lado, são doenças que temos que atuar de forma muito importante na prevenção da transmissão entre pacientes no consultório e do paciente para o profissional (infecção cruzada). Vamos tratar de 5 doenças, destas, três são bacterianas (sífilis, tuberculose e hanseníase) [Obs. Agentes infecciosos/bactérias específicas], uma fúngica (histoplasmose) e uma causada por protozoário (leishmaniose). Na região de Uberlândia, no começo da década de 70-80 o número de casos era elevado, mas caiu muito. Hoje, é raro termos um paciente com leishmaniose na nossa região. Essa doença ocorre com mais frequência na região de BH, norte de Minas, que são áreas endêmicas para essa doença. De acordo com os dados do laboratório de patologia, a doença mais comum é a paracoccidioidomicose (paciente procura o profissional de saúde por causa das lesões orais que a doença causa, embora ele já tenha a doença pulmonar. E a partir do diagnóstico da paracoccidioidomicose para as lesões orais, o paciente deverá ser encaminhado para o tratamento médico), em segundo lugar, é a histoplasmose (com número de casos bem inferior) com um quadro bastante parecido, no qual o paciente procurará o dentista já com um estado de saúde ruim, já debilitado, às vezes, até caquético, mas queixando-se de mobilidade dentária, sangramento, que o leva a pensar que está com uma doença periodontal convencional. Na sequência, leishmaniose, tuberculose, sífilis e a hanseníase (doenças mais raras).

Histoplasmose

 À semelhança da paracoccidioidomicose, esse fungo vai ser inalado, vai para o pulmão e causará a doença. E depois pode levar às lesões orais. Essa doença é causada por um fungo do gênero Histoplasma e existem, pelo menos, três espécies dele. E a única espécie que causa a doença aqui no Brasil é o Histoplasma capsulatum. Ele tem esse nome porque há muito tempo, quando da invenção do microscópio, eles viam essas lesões e pensavam que o halo claro ao redor deles fosse uma cápsula, mas na verdade é glicogênio. O fungo quase sempre será encontrado dentro de um macrófago. Há um vasto conhecimento na literatura acerca da histoplasmose, porque é uma das principais doenças infecciosas dos EUA (sobretudo na região do Vale do rio Mississipi, que é uma região endêmica para essa doença). Outras áreas endêmicas de Histoplasmose: África (costa Atlântica da África) e a região que corresponde ao Brasil, Uruguai e Argentina (mais especificamente, Uruguai e Argentina).

O agente etiológico é o Histoplasma sp, histoplasma africano e o histoplasma capsulatum. Ele é um fungo, dimórfico [capacidade de determinados fungos se comportarem ora como bolor ora como levedura, determinado principalmente por condições ambientais. O principal fator determinante do dimorfismo é a temperatura. Na temperatura ambiente (22 e 28°C) apresenta forma filamentosa (bolor) e a 35-37ºC apresenta a forma de levedura. ] (Assim como o Paracoccidioides brasiliensis). Ele possui duas formas, forma ambiental (presente em áreas que têm resíduos orgânicos, no solo, poeira, na temperatura ambiente): esporo (estrutura com forma circular/esférica, com muitas células, mas que não se proliferam/ não se dividem/ não sofrem mitose). Quando essas formas são inaladas e vão para o pulmão, muda-se completamente a condição ambiental, já que é uma área úmida, quente (36-37°C), com alta disponibilidade de nutrientes oriundos do sangue, plasma e da matriz extracelular. Daí eles vão causar uma inflamação, a qual acarretará liberação de algumas moléculas que o fungo pode utilizar para estimular a proliferação de suas próprias células. Então, aquilo que antes era um esporo, se transforma em uma levedura (estruturas com formato esférico também), a diferença entre as leveduras e os esporos é que aquelas proliferam e, muitas vezes, emitem um brotamento (surgimento de uma nova levedura). Geralmente, as lesões dessa doença aparecem mais comumente na língua e na mucosa genital. É um fungo muito pequeno e ter esse conhecimento é importante porque o principal diagnóstico diferencial para esse fungo é o Paracoccidioides brasiliensis, já que eles são muito parecidos. Para diagnóstico diferencial laboratorial considera-se o tamanho: Paracoccidioides brasiliensis entre 10-20µm, o núcleo de uma célula nossa tem aproximadamente 10µm. Então, se na análise histológica eu observar que as esferas do fungo são do mesmo tamanho ou maiores que os núcleos da célula do hospedeiro, trata-se de paracoccidioidomicose. Se menores, até no máximo a metade do tamanho do núcleo, é histoplasmose. A relevância de saber isso para o paciente, é o tratamento, que é diferente para cada uma delas. E as condições que vão favorecer o surgimento dessas doenças também são diferentes, por exemplo, uma característica importante de uma pessoa acometida pelo histoplasma é que, quase sempre, ele tem alguma imunodeficiência, muitas vezes a AIDS. Então, em muitos casos a doença é um indicativo de que o paciente está transitando de um estado de infecção pelo HIV para a AIDS. Já a paracoccidioidomicose, não. Nós temos alguns relatos de pacientes com AIDS, mas não é uma característica. Ou seja, quando vemos algum paciente com paracoccidioidomicose não pensamos logo de cara que esta pessoa tem AIDS. Já o paciente com histoplasmose, sim. É um forte indicativo. Outra diferença importante é que o Paracoccidioides possui uma célula grande com vários brotamentos, lembrando a roda de um navio. Enquanto o histoplasma possui apenas um brotamento, parecendo, muitas vezes, um pino de boliche. Resumindo: tamanho pequeno e brotamento único, vamos pensar no histoplasma. Tamanho grande e múltiplos brotamentos, vamos pensar no Paracoccidioides. Outra característica importante, é que o Histoplasma capsulatum pode ser encontrado tanto dentro como fora de células. Já o Paracoccidioides nós vamos encontra-lo geralmente dentro de células gigantes, macrófago ou células epiteliais.         

Infecção: A histoplasmose é uma das zoonoses mais importantes, ela é transmitida através de um vetor que, normalmente, é um morcego. As fezes de morcegos possuem um microambiente favorável para a formação de esporos. Então, devemos ter muito cuidado com os resíduos de morcegos (solo e poeira contaminados), não só por causa da histoplasmose, mas porque eles são vetores de várias doenças (ex.: raiva). Bom, os esporos são inalados e eles vão para o pulmão. Lá no pulmão, ou em qualquer outro lugar do corpo onde encontrarmos o histoplasma capsulatum que o organismo não deu conta de combater, ele vai provocar uma reação inflamatória granulomatosa crônica. Qual é a grande característica de toda inflamação crônica? Fibrose. Se tivermos uma fibrose no pulmão por um período de 10-20 anos, isso prejudicará os alvéolos pulmonares, que são estruturas de paredes muito finas e delicadas com a função de permitir as trocas gasosas. Se estes alvéolos se tornarem fibrosos, fará com que o paciente desenvolva um quadro de insuficiência respiratória. É uma reação granulomatosa, ou seja, nós teremos muitos macrófagos, e dentro dos macrófagos o fungo encontrará a melhor condição para se proliferar. Quando o macrófago fagocita o histoplasma, em pessoas que são resistentes, nós teremos uma resposta inflamatória, mas o macrófago rapidamente conseguirá destruir o fungo. Isso acontece em grande parte das pessoas. Nesses casos, o paciente poderá desenvolver um quadro de histoplasmose aguda, ou seja, o paciente apresentará os mesmos sinais e sintomas de uma gripe (fraqueza, prostração, sonolência, tosse, febre, astenia = causados pela liberação de mediadores pelas células inflamatórias) que durará aproximadamente uma semana e será, portanto, um quadro auto limitante. Uma parte importante das pessoas infectadas por esse microrganismo, vão conseguir controlar o fungo, ou seja, não vão ter a progressão crônica da doença, mas elas também não conseguirão eliminá-lo. O fungo ficará escondido dentro de alguns macrófagos que a gente tem no pulmão, daí, se essa pessoa entrar num quadro de imunodeficiência, cuja principal causa é a AIDS, o macrófago que antes tinha aprisionado o fungo limitando seu crescimento, vai perdendo esse controle à medida que temos um descontrole da resposta imunológica gerado pela infecção pelo HIV. Com isso, o fungo voltará a proliferar, a resposta inflamatória ficará cada vez mais intensa só que completamente ineficaz, ou seja, ela acabará somente destruindo o parênquima pulmonar, gerando fibrose, sem conseguir conter o microrganismo, nesse quadro teremos, então, a histoplasmose pulmonar crônica. E é comum a doença se manifestar após 10-20 anos após o contágio inicial. E do quadro pulmonar, dependendo do estado de imunodeficiência do paciente bem como dos anos de progressão da doença, ela vai através da disseminação do fungo, no sangue ou nos vasos linfáticos (que é o mais importante), apresentando um quadro de doença sistêmica, isso significa que, além de ter a doença no pulmão, vai começar a apresentar linfadenopatia, lesão no SNC, em osso, no fígado, baço e, com muita frequência, lesões na cavidade bucal. Se biopsiarmos, encontraríamos o fungo em todas essas lesões. Devemos atentar para quais situações sistêmicas no momento do exame clínico? Tosse com sangue escuro (hemoptise), dor torácica (devido a fibrose pulmonar, a força para conseguir respirar aumenta. E, como é uma doença inflamatória, um dos sinais cardinais da inflamação é a dor), febre, perda de peso -> quadro parecido ao de um paciente com uma gripe muito forte, entretanto, a gripe ou o resfriado vai cessar em questão de poucos dias ou poucas semanas, já a histoplasmose é um quadro crônico. Então, devemos perguntar, há quanto tempo o senhor está perdendo peso, está tossindo? Geralmente, são pacientes adultos de meia idade, dificilmente crianças e idosos; sem predileção por sexo; em relação à localização e ao número de lesões: muitos pacientes têm lesões múltiplas, outros têm lesões únicas (esse é um achado importante para as doenças infecciosas porque afasta bastante a hipótese de neoplasias malignas, que normalmente apresentarão uma única lesão. O câncer depende de várias mutações que se acumulam em uma célula e daí ela começa a proliferar, então ela surge de forma localizada, especialmente o carcinoma epidermóide de boca. Doenças infecciosas (especialmente as sistêmicas), por outro lado, vem através do sangue, dos órgãos linfáticos, então, normalmente, mas nem sempre, teremos lesões múltiplas. Isso vale também para as doenças autoimunes. O lábio, a gengiva e a língua, sobretudo os dois últimos, são os sítios mais afetados. Sintomas: Odinofagia (deglutição com dor), estomatodinia (ardência). Sinais: infecção por HIV (sempre que tivermos à frente de um paciente com esse diagnóstico, é obrigatório investigar se o mesmo possui infecção por HIV, embora não seja absoluto, é um forte indicativo). Então, também podemos ter pacientes imunocompetentes (indivíduo cujo sistema imunológico responde normalmente quando em exposição a um antígeno) com diagnóstico de histoplasmose, embora em número bem reduzido. Ex.: paciente com lesão ulcerativa crônica extensa na borda lateral da língua, o que pensamos primeiro? Em câncer, e não em paracoccidioidomicose ou histoplasmose, e por quê? Porque é mais comum. Ex. 2: Paciente com lesões múltiplas e crônicas em gengiva, não fumante, podemos afastar a possibilidade de carcinoma, mas entra no diagnóstico diferencial. Ex. 3: exemplo bastante típico da histoplasmose: úlcera extensa e profunda ela destrói eventualmente até chegar em músculo, de bordos endurecidos e, às vezes, elevados (lesão ulcerativa que destrói tecido mais ao mesmo tempo causa fibrose), com centro normalmente necrótico e com as bordas mais preservadas.

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