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AVS ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

Por:   •  2/5/2016  •  Projeto de pesquisa  •  702 Palavras (3 Páginas)  •  256 Visualizações

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Questionário para Seguro de Automóvel[pic 1]

Data Solicitação: 07/04/2016        

Como conheceu a MDS CORRETORA: (     ) Jornal   (     ) Site   (     ) Folder    (  x   ) E-mail Marketing                              

  • Dados do Segurado                                                               

Nome: Thomaz Ribeiro de Andrade                        Data de Nasc: 13/04/1991

CPF. / CNPJ.: 147.421.247-66                    Email: ttrandradee@gmail.com

Profissão: Promotor Interno                   Empresa: SUZANO PAPEL E CELULOSE                 Nº Matricula: 413917

Telefones: 21-26047179 / 21-965306343                Estado Civil: Solteiro

  • Dados do Veículo

Modelo: PALIO FIRE / ECONOMY   Câmbio (Aut ou Manual):MANUAL  Ano Fab./Modelo: 2009 / 2010 Comb.: ALCO / GASOL

Veículo é 0km: NÃO    Valor da Nota Fiscal: R$22.900,00   Previsão de Saída: ____/____/____  Financiado? SIM

Placa: HLX - 0548                  Chassi: 9BD17164LA5505246                  Renavam: _________________________

Cor: CINZA                Possui Dispositivo Anti-furto? Qual? SIM. DEFENDERTECH                Blindado: NÃO

Proprietário do Veículo: Thomaz Ribeiro de Andrade      Data de Nasc: 13/04/1991         CPF. / CNPJ.: 147.421.247-66                   

Seguro Novo: ____________

Renovação: __________ Cia: ________________________ Vencto: ____/____/____ Bônus Atual: _______ Sinistro: ___________

Nº da Apólice:_____________________________ C.I.(Código de Identificação): _________________________________________

  • Condutor Principal

Relação com o Segurado: _____________________________

Nome: Thomaz Ribeiro de Andrade      Data de Nasc: 13/04/1991        

Estado Civil: Solteiro                    CPF.: 147.421.247-66                    RG e Exp: 22.403.654-1

End Res: Travessa Nóbrega nº 38 Zé Garoto – São Gonçalo – Rio de Janeiro                CEP.: 24435-530

CNH Nº.: 06516924371 Categoria: B Data da 1ª CNH: 01/12/2015

Mora em (Casa/Apto/Casa Cond. Fechado): Cond. Fechado  Portão (Aut ou Manual):1 Automático e 1 Manual

Residem ou dirige pessoas com idade entre 17 a 25 Anos: SIM Idade: 25 Fem./Masc./Ambos: MASC

Deseja estender Cobertura para condutores entre 17 e 25 anos: ______________

Km Média Mensal: 200  Distância da Residência até Trabalho: NÃO UTILIZO

Possui garagem: Na Residência: SIM Mora com: MÃE / IRMÃO Portão Manual ou Automático 1 Automático e 1 Manual

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