A avaliação multidimensional do idoso é o processo diagnóstico utilizado para avaliar a saúde do idoso

A avaliação multidimensional do idoso é o processo diagnóstico utilizado para avaliar a saúde do idoso. Segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), os componentes da saúde são a funcionalidade e a incapacidade. Funcionalidade é um termo que abrange todas as funções do corpo, atividades e participação social; de maneira similar, incapacidade é um termo que abrange as deficiências, limitação das atividades ou restrição da participação social. As funções do corpo são as funções dos sistemas fisiológicos e representam a perspectiva corporal da funcionalidade. A perda dessa função provoca um nível de incapacidade denominado deficiência (perspectiva corporal da incapacidade). Atividade é a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo. Representa a perspectiva individual da funcionalidade. A limitação das atividades é a dificuldade que um indivíduo pode ter na execução de uma atividade. Participação é o envolvimento de um indivíduo em uma situação de vida real. Representa a perspectiva social da funcionalidade. Restrições da participação social são problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido em situações reais da vida (perspectiva social da incapacidade) (FARIAS; BUCHALLA, 2005). Dessa forma, a revisão dos sistemas fisiológicos corresponde à avaliação da funcionalidade das estruturas e funções do corpo (deficiências), enquanto que a revisão das funções corresponde à avaliação das atividades (limitação) e da participação social (restrição). Bem-estar é um termo geral que engloba o universo total dos domínios da vida humana, incluindo os aspectos biológicos, psíquicos e sociais. A doença pode comprometer diretamente o bem-estar biopsicossocial, dependendo da capacidade de adaptação do indivíduo. Essa capacidade de adaptação está diretamente relacionada ao contexto onde o indivíduo está inserido. Esses fatores contextuais representam o histórico completo da vida e do estilo de vida de cada indivíduo. Eles incluem os fatores ambientais e os fatores pessoais. Os fatores ambientais constituem o ambiente físico, social e de atitudes nas quais as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Os fatores pessoais são o histórico particular da vida e do estilo de vida de um indivíduo, como, por exemplo, o sexo, idade, estilo de vida, hábitos, estilos de enfrentamento, nível de instrução, padrão geral de ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 24 comportamento e de caráter. São responsáveis pela manutenção do equilíbrio psíquico do indivíduo, protegendo-o de conflitos internos. O envelhecimento normal está associado a diversas alterações estruturais e funcionais nos sistemas fisiológicos principais (sistema nervoso, cardiovascular, respiratório, digestivo, gênito-urinário, locomotor, etc.). Alguns exemplos de alterações normais do envelhecimento são a sarcopenia (redução da massa muscular), a osteopenia (redução da massa óssea), a redução do conteúdo de água corporal, redução da capacidade aeróbica, dentre outros. Esse declínio normalmente não traz nenhuma restrição da participação social do indivíduo, apesar de caracterizarem uma deficiência. Admite-se que, no envelhecimento normal, o indivíduo apresente, no máximo, uma lentificação global no desempenho das tarefas do cotidiano (limitação das atividades). Esse declínio funcional fisiológico afeta somente aquelas funções que não são essenciais para a manutenção da homeostasia do organismo na velhice, sendo, por sua vez, essenciais para o indivíduo adulto, que necessita de todas as funções no seu mais alto nível de funcionamento para a reprodução e manutenção da espécie humana. Em outras palavras, o organismo tem um compromisso filogenético com a perpetuação da espécie. Dessa forma, podemos afirmar que toda a função perdida com o envelhecimento normal é supérflua, não sendo indispensável para a manutenção de uma vida funcionalmente ativa e feliz. A avaliação multidimensional do idoso busca descortinar problemas que até então eram atribuídos ao processo de envelhecimento per si (“da idade”) e, portanto, não abordados de forma adequada. É um processo global e amplo que envolve o idoso e a família, e que tem como principal objetivo a definição do diagnóstico multidimensional e do plano de cuidados. 1 Funcionalidade Global Toda a abordagem geriátrica tem como ponto de partida a avaliação da funcionalidade global, através das atividades de vida diária básicas, instrumentais e avançadas. O principal sintoma a ser investigado é a presença de declínio fun- ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 25 cional. Diversas escalas funcionais estão disponíveis, mas as mais utilizadas são as escalas descritas por Katz et al. (1963) e Lawton e Brody (1969). Em seguida, recomenda-se a avaliação dos sistemas funcionais principais, representados pela cognição, humor, mobilidade e comunicação (Figura 1). O comprometimento das atividades de vida diária pode ser o reflexo de uma doença grave ou conjunto de doenças que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes funções, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a presença de declínio funcional nunca deve ser atribuída à velhice e sim, representar sinal precoce de doença ou conjunto de doenças não tratadas, caracterizadas pela ausência de sinais ou sintomas típicos. A presença de dependência funcional, definida como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, deve desencadear uma ampla investigação clínica, buscando doenças que, em sua maioria, são total ou parcialmente reversíveis. Figura 1 Diagnóstico multidimensional do idoso PLANO DE CUIDADOS DIAGNÓSTICO MULTIDIMENSIONAL PLANEJAMENTO Funcionalidade Global Sistemas Fisiológicos Principais Sistemas Funcionais Principais Medicamentos Avaliação do Cuidador Fatores Contextuais AVD Avançada AVD Instrumental AVD Básica COGNIÇÃO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO Nutrição Saúde Bucal Sistema Respiratório Sistema Cardiovascular Sono Sistema Digestivo Sistema Músculo-Esquelético Sistema Gênito-Urinário Pele / Anexos Sistema Nervoso Sistema Endócrino-Metabólico Avaliação Ambiental História Pregressa Capacidade aeróbica Continência esfincteriana Postura /Marcha Transferência Alcance/ Preensão/Pinça Visão Audição Fala/Voz Motricidade orofacial Avaliação SócioFamiliar IMPLEMENTAÇÃO Diagnóstico das Demandas Biopsicossociais Preditores de Risco ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 26 2 Sistemas Funcionais Principais A avaliação dos sistemas funcionais principais deve incluir testes ou escalas apropriadas para a análise da cognição, humor, mobilidade e comunicação. Foram desenvolvidas várias escalas específicas para avaliação do idoso e a escolha do instrumento baseia-se na simplicidade, rapidez, portabilidade e fidedignidade dos resultados. Todas apresentam vantagens e desvantagens e não devem ser utilizadas como critérios diagnósticos, tampouco para definição etiológica, mas sim como indicadores da presença de incapacidades. No Quadro 1, sugere-se alguns instrumentos mais utilizados na prática clínica (MORAES, 2010). 2.1 Cognição A cognição é um conjunto de capacidades mentais que permitem ao indiví- duo compreender e resolver os problemas do cotidiano. Formada pela memória (capacidade de armazenamento de informações), função executiva (capacidade de planejamento, antecipação, sequenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreensão e expressão da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia/percepção (capacidade de reconhecimento de estímulos visuais, auditivos e táteis) e função visuoespacial (capacidade de localização no espaço e percepção das relações dos objetos entre si). É responsável pela nossa capacidade de decidir. Juntamente com o humor (motivação), é fundamental para a manutenção da autonomia. A perda da cognição ou incapacidade cognitiva é, portanto, o “desmoronamento” ou o “apagamento” da identidade que nos define como ser pensante. A avaliação das atividades de vida diária é a primeira fase da avaliação cognitiva. As funções cognitivas necessárias para o desempenho apropriado das tarefas do cotidiano são as mesmas que são avaliadas nos testes neuropsicoló- gicos, que variam desde baterias mais rápidas até a avaliação neuropsicológica formal. Existem diversos testes para a avaliação cognitiva, mas recomenda-se que a triagem cognitiva deva ser feita utilizando-se testes mais simples, rápidos e de fácil aplicação, que possam ser utilizados, rotineiramente, no consultório. ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 27 Quadro 1 Avaliação da funcionalidade global e sistemas funcionais principais Dimensões a serem avaliadas Instrumentos de avaliação FUNCIONALIDADE GLOBAL AVD Avançada Avaliação Individualizada: lazer, trabalho e interação social AVD Instrumental Escala de Lawton-Brody AVD Básica Índice de Katz SISTEMAS FUNCIONAIS PRINCIPAIS COGNIÇÃO Mini Exame do Estado Mental Lista de 10 palavras do CERAD Fluência Verbal Reconhecimento de 10 Figuras Teste do Relógio HUMOR Escala Geriátrica de Depressão MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça Avaliação do membro superior: ombro, braço, antebraço e mão Postura, marcha e transferência Timed up and go test / Get up and go test Teste de Romberg e Nudge test Equilíbrio unipodálico Capacidade aeróbica Teste de Caminhada de 6 minutos Dispnéia de esforço Continência esfincteriana Presença de incontinência urinária ou fecal. Diário miccional COMUNICAÇÃO Visão Teste de Snellen simplificado Audição Teste do sussurro Fala, voz e motricidade orofacial Avaliação da voz, fala e degluti- ção Os testes mais utilizados são o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003), a lista de palavras do CERAD (BERTOLUCCI, 1998; 2001; NITRINI et al., 2004), o teste de reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994), o teste de fluência verbal (BRUCKI, 1997) e o teste do relógio (MORAES; LANNA, 2010). Tais testes são úteis para o diagnóstico de declínio cognitivo, não sendo específicos para o diagnóstico de demência. Podem estar alterados nas outras causas de incapacidade cognitiva, como na depressão, delirium e “doença mental ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 28 primária”. O diagnóstico específico de demência não depende exclusivamente do resultado de testes cognitivos, mas sim da presença de critérios diagnósticos estabelecidos, como aqueles propostos por McKhan et al. (2011). O diagnóstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presença de declínio funcional associado a declínio cognitivo (Figura 2). Figura 2 Diagnóstico de incapacidade cognitiva ESQUECIMENTO Autopercepção Tipo Evolução Paciente > Família Paciente = Família Paciente < Família Tipo MEMÓRIA DE TRABALHO Tipo MEMÓRIA EPISÓDICA DECLÍNIO COGNITIVO DECLÍNIO FUNCIONAL MEEM Teste de Figuras Teste de Palavras Fluência Verbal Teste do Relógio INCAPACIDADE COGNITIVA PERDA DE AVD AVD Avançada AVD Instrumental AVD Básica Escala de Pfeffer Escala de Lawton-Brody Escala de Katz 2.2 Humor O humor é uma função indispensável para a preservação da autonomia do indivíduo, sendo essencial para a realização das atividades de vida diária. A presença de sintomas depressivos é frequente entre os idosos, variando de 8 a 16%, e, muitas vezes, é negligenciada. O espectro dos problemas associados ao ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 29 rebaixamento do humor ou baixa motivação varia desde a tristeza isolada até a depressão maior. Existe a depressão-sintoma e a depressão-doença. Os transtornos depressivos podem ser acompanhados de tristeza ou não. A depressão refere-se a uma síndrome psiquiátrica caracterizada por humor deprimido, perda do interesse ou prazer, alterações do funcionamento biológico, com repercussões importantes na vida do indivíduo e com uma duração de meses a anos. Não é uma consequência natural do envelhecimento. Está entre as três principais causas de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em verdadeira “epidemia silenciosa”, cuja importância na morbimortalidade geral se aproxima à observada nas doenças cronicodegenerativas. Em 2030, estima-se que o transtorno depressivo unipolar venha a assumir a segunda posição como causa de incapacidade em todo o mundo e a primeira causa nas nações de renda per capita elevada (GONZALEZ, 2010). É fundamental que os profissionais de saúde tenham familiaridade com o reconhecimento dos transtornos depressivos no idoso, utilizando-se instrumentos estruturados ou escalas de depressão. A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreamento de depressão em todos os adultos, utilizando-se escalas específicas ou duas perguntas simples, como: Nas últimas duas semanas, você sentiu-se triste, deprimido ou sem esperança? Nas últimas duas semanas, você percebeu diminuição do interesse ou prazer pelas coisas? (MORAES, 2011). A escala de depressão mais utilizada em idosos é a “Escala de Depressão Geriátrica” (Geriatric Depression Scale – GDS), desenvolvida por Brink e Yesavage, em 1982 (versão 30 itens) (BRINK; YESAVAGE, 1982). Diversos estudos demonstraram que a GDS oferece medidas válidas e confiáveis para a avaliação dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas versões simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questões), reduzindo o tempo gasto na sua aplicação (ALMEIDA, 1999). Outras escalas de humor amplamente utilizadas são a Patient Health Questionnare-9 (PHQ-9) e Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CDS-20), dentre outras. Independentemente da escala utilizada, o diagnóstico de depressão maior deve ser confirmado pela avaliação dos critérios padronizados do DSM-IV. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 30 2.3 Mobilidade A mobilidade é fundamental para a execução das decisões tomadas (independência funcional), responsável pelo deslocamento do indivíduo e manipulação do meio. A capacidade de deslocamento é avaliada através da postura, marcha e transferência. A capacidade de manipulação do meio depende dos membros superiores, responsáveis pelo alcance, preensão e pinça. A capacidade aeróbica fornece a energia necessária para o gasto energético inerente a toda atividade muscular. A continência esfincteriana é decisiva para a independência do indivíduo. A perda do controle esfincteriano é causa importante de restrição da participação social, limitando a mobilidade e levando ao isolamento social do indivíduo (Figura 3). Figura 3 Avaliação da mobilidade MOBILIDADE Capacidade Aeróbica Continência Esfincteriana Postura, Marcha Transferência Alcance, Preensão e Pinça Levantar e andar 3 metros (Timed up and go test) Romberg – Nudge test Equilíbrio unipodálico Diário miccional Teste do alcance, preensão e pinça Caminhada por 6 minutos INSTABILIDADE POSTURAL IMOBILIDADE INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA 2.3.1Instabilidade Postural A instabilidade postural é frequente nos idosos e tem como complicações as quedas e a imobilidade. As quedas ocorrem em 30% dos idosos, apresentam alta taxa de recorrência e constituem a sexta causa mortis de idosos. Têm causa multifatorial e devem ser prontamente investigadas. Os testes mais utilizados para avaliação da marcha são o Timed Up and Go Test (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991), o Get Up and Go Test (MATHIAS et al., 1986), o teste de Romberg, o Nudge test e o equilíbrio unipodálico (STEFFEN et al. 2002). As causas podem ser secundárias a doenças do sistema nervoso central, órgãos aferentes ou eferentes (Figura 4). As complicações mais temidas são a fratura de fêmur e o hematoma subdural. O medo de cair é frequente e pode desencadear o ciclo vicioso da imobilidade. Figura 4 Abordagem das quedas em idosos QUEDA Sensação de desequilíbrio Perda de consciência total ou parcial Avaliação da postura, marcha e equilíbrio Timed up and go test 20 seg Get up and go test NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR SUPERIOR/MÉDIO NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR INFERIOR MARCHA ANORMAL Síncope Convulsão Déficit focal Hipoglicemia Alteração da prova de Romberg, Nudge test ou equilíbrio unipodálico Parkinsonismo Hemiplegia/paresia Doença cerebelar Apraxia da marcha Marcha cautelosa Órgãos Aferentes Visão, propriocepção e sistema vestibular Órgãos Eferentes Articulações, músculos e ossos Os membros superiores também são importantes para a execução de ações fundamentais para a independência funcional. A manipulação do meio depende diretamente dos ombros e das mãos. O ombro é a articulação mais flexível do ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 32 corpo, graças a sua constituição complexa. A síndrome do “ombro doloroso” é uma importante causa de dor, limitação funcional e dependência física no idoso. Tem como causas principais as artrites, tendinites e bursites. A lesão do manguito rotador ou síndrome do impacto é a principal causa de dor e incapacidade no ombro, especialmente quando ocorre sua ruptura, parcial ou total. Sua lesão caracteriza-se pela presença de dor e dificuldade de elevação e sustentação do braço afetado, em tarefas como pentear o cabelo, pendurar roupas no varal, tocar as costas, arremessar objetos, vestir-se ou despir-se, segurar objetos acima da cabeça, etc. As mãos, por sua vez, são estruturas extremamente complexas e funcionalmente decisivas para a independência do indivíduo. A presença do dedo oponente ao polegar permite o “movimento de pinça”, fundamental para a evolução da espécie humana. As mãos são frequentemente acometidas nas doenças reumatológicas e podem trazer limitações importantes para o paciente, como a osteoartrie, artrite reumatóide, o dedo em “gatilho” e a síndrome do túnel do carpo (MORAES, 2010). 2.3.2Imobilidade O conceito de imobilidade é muito variável. A mobilidade está intrinsecamente associada ao movimento ou deslocamento no espaço, possibilitando a independência do indivíduo. Por imobilidade entende-se qualquer limitação do movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade de vida (ISAACS, 1969). O espectro de gravidade é variável e, frequentemente, progressivo. No grau máximo de imobilidade, conhecido como síndrome de imobilização ou da imobilidade completa, o idoso é dependente completo e, usualmente, apresenta déficit cognitivo avançado, rigidez e contraturas generalizadas e múltiplas, afasia, disfagia, incontinência urinária e fecal, úlceras por pressão. Necessita de cuidados em tempo integral. As principais consequências da imobilidade em cada sistema são: 1. Sistema cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotensão ortostática); intolerância ortostática (taquicardia, náusea, sudorese e síncope após repouso prolongado); redistribuição do volume circulante dos membros inferiores para ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 33 a circulação central (11% ou 500 mL), especialmente, para o pulmão; redução da capacidade aeróbica, com redução da tolerância ao exercício; maior risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema respiratório: redução do volume corrente e da capacidade vital; hipersecreção brônquica; tosse ineficaz; atelectasia; pneumonia; retenção de secreção; embolia pulmonar; insuficiência respiratória; 3. Sistema digestório: anorexia secundária a restrição dietética, doença de base, efeito de medicamentos, alterações psíquicas; desidratação por redução da ingestão hídrica; maior risco de aspiração pulmonar, por engasgo, tosse ou refluxo associados a posicionamento inadequado; doença do refluxo gastroesofágico; constipação intestinal e fecaloma; 4. Sistema genitourinário: aumento do volume residual da bexiga e maior risco de retenção urinária (“bexigoma”); maior risco de incontinência urinária de urgência, transbordamento e/ou funcional; maior risco de infecção urinária aguda ou recorrente e bacteriúria assintomática; nefrolitíase (hipercalciúria da imobilidade e menor ingestão de água); 5. Pele: intertrigo nas regiões de dobras cutâneas, particularmente nas regiões inframamária e interglútea; dermatite amoniacal da “fralda”; escoriações, lacerações e equimoses, frequentemente causadas por manipulação inadequada do idoso; xerodermia; prurido cutâneo; úlcera por pressão devido à compressão prolongada da pele, redução do tônus e da força muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia muscular; redução da elasticidade das fibras colágenas, com hipertonia, encurtamento muscular e tendinoso e contraturas (MORAES et al, 2010). 2.3.3Incontinência urinária A prevalência varia de 30 a 60%, dependendo da idade e do grau de fragilidade do idoso. Não é considerada consequência inevitável do envelhecimento fisiológico ou senescência. Apesar da sua frequência e das repercussões funcionais, é a queixa mais negligenciada no exame clínico usual. A presença de incontinência urinária deve ser prontamente reconhecida, solicitando-se ao paciente a descrição da sua micção (volume, frequência, intervalo, aspecto, etc.), dando-se ênfase na presença de urgência miccional e noctúria, sintomas comumente associados à incontinência urinária. O diagnóstico de incontinência urinária deve ser seguido por uma ampla investigação das possíveis causas. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 34 A incontinência urinária (IU) pode ser de curta duração ou de longa duração. A IU de curta duração geralmente apresenta causas transitórias (fecaloma, ITU, fármacos, etc.), enquanto que a IU de longa duração pode ser de urgência, de esforço, de transbordamento ou mista, dependendo da causa subjacente. 2.4 Comunicação A comunicação é atividade primordial do ser humano. A possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informações, manifestar desejos, ideias e sentimentos está intimamente relacionada à habilidade de se comunicar. É através dela que o indivíduo compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicação podem resultar em perda de independência e sentimento de desconexão com o mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada importante causa de perda ou restrição da participação social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execução das decisões tomadas, afetando diretamente a independência do indivíduo. Cerca de um quinto da população com mais de 65 anos apresenta problemas de comunicação. As habilidades comunicativas compreendem quatro áreas distintas: linguagem, audição, motricidade oral e a fala/voz. A visão pode ser incluída como a quinta função comunicativa, atuando como função compensatória, na ausência das outras habilidades da comunicação oral-verbal. O rastreamento da função auditiva deve ser feito anualmente entre os idosos, utilizando-se o teste do sussurro e a otoscopia para a detecção de rolha de cerúmen. A fala e a voz devem ser avaliadas rotineiramente, observando-se a respiração (capacidade, controle e coordenação da produção sonora), a fonação (intensidade e qualidade vocal), a ressonância (grau de nasalidade), a articulação (precisão articulatória e fonatória e coordenação motora) e a prosódia (ritmo e velocidade da fala espontânea). ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 35 A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso, utilizando-se os seguintes instrumentos (EEKHOF, 2000): ∙ Avaliação da capacidade de reconhecimento de faces a uma distância de 4 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessário: a incapacidade de reconhecimento confirma a presença de déficit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica específica. ∙ Teste de Snellen a 5 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessário: pergunte se as hastes do “E” estão viradas para cima ou para baixo, para a direita ou para a esquerda. A presença de visão < 0,3 confirma a presença de déficit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica específica. ∙ Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas, caso necessário: a dificuldade para leitura confirma a presença de déficit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica específica. A duração da avaliação dos sistemas funcionais principais é variável (ROSEN; REUBEN, 2011), conforme a fragilidade do paciente e a experiência do avaliador (Quadro 2). Nem todos os testes são aplicados no mesmo paciente. Por vezes não são necessários ou são redundantes, pois não se tem dúvida da presença da incapacidade. As escalas recomendadas são consideradas de triagem e podem ser aplicadas por qualquer profissional da área de saúde. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 36 Quadro 2 Duração média dos testes de triagem mais utilizados no Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Sistema Funcional Teste Duração Média Cognição (22 a 25 min) Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 5 min. Reconhecimento de Figuras 12 min. Lista de Palavras do CERAD 15 min. Fluência Verbal 3 min. Teste do Relógio 2 min. Humor Escala Geriátrica de Depressão 4 min. Mobilidade Avaliação do membro superior: ombro, braço, antebraço e mão 2 min. Timed up and go test / Get up and go test 1 min. Teste de Romberg, Nudge Test, Equilíbrio Unipodálico 2-3 min. Comunicação Snellen modificado 1 min. Teste do sussurro 1 min. Avaliação da voz, fala e deglutição 1 min. Duração Estimada 35 a 38 min. 3 Sistemas Fisiológicos Principais A saúde bucal, a nutrição, o sono e os órgãos/sistemas devem ser avaliados rotineiramente (Quadro 3). 3.1 Saúde bucal Os profissionais da área de saúde devem estar preparados para a realização de uma boa avaliação da saúde bucal, particularmente em idosos frágeis. O edentulismo está presente em mais da metade dos idosos, prejudicando a capacidade mastigatória. A qualidade do rebordo ósseo residual, entre outros fatores locais, muitas vezes dificulta a reabilitação protética desses indivíduos. Outro problema relacionado às próteses dentárias refere-se à sua condição de higiene. A qualidade de limpeza das próteses odontológicas dos idosos, por motivos diversos, ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 37 geralmente é considerada ruim. A limpeza de dentaduras e próteses parciais removíveis deve ser considerada no momento da avaliação bucal. A colonização de próteses dentárias por patógenos da cavidade bucal está relacionada a lesões de mucosa, como a candidíase. Na avaliação da cavidade bucal, deve-se estar atento à presença de câncer de boca. O uso de próteses por muitos anos pode ocasionar desgastes nos dentes, fraturas e outros problemas relacionados ao uso constante. Esses problemas podem levar ao desenvolvimento de hiperplasias e leucoplasias, predispondo o aparecimento de lesões malignas, particularmente quando associadas ao fumo. Em relação ao fluxo salivar, a avaliação de indivíduos idosos saudáveis mostra que o fluxo de saliva integral estimulada não diminui com a idade. A hipossalivação é a redução no fluxo salivar. A sensação de boca seca ou xerostomia refere-se a uma sensação subjetiva. Diversos fármacos podem reduzir o fluxo salivar, como os anticolinérgicas, antidepressivos e anti-hipertensivos, dentre outros. A redução do fluxo salivar afeta funções bucais como mastigação, fonação e deglutição. Além disso, altera o equilíbrio do processo de desmineralização e remineralização que ocorre entre a superfície dos dentes e o fluido da placa bacteriana, favorecendo o desenvolvimento da cárie dentária. A doença periodontal é um processo inflamatório causado por bactérias que acometem os tecidos gengival e ósseo. Essa doença causa destruição dos tecidos de suporte dos dentes (gengiva e osso alveolar) em surtos aleatórios e em sítios específicos, podendo levar à mobilidade e à perda do elemento dental. 3.2 Sono O sono é um componente distinto e essencial do comportamento humano. Praticamente um terço de nossa vida é gasto dormindo. O sono é um estado reversível de desligamento da percepção do ambiente, com modificação do nível de consciência e de resposta aos estímulos internos e externos. É um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central. O sono não é um estado único. Ele se divide em sono REM (do inglês rapid eyes movement: movimento rápido dos olhos) e sono não REM. Esses dois estados se alternam durante a noite. O sono REM é caracterizado por um padrão de baixa amplitude ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 38 no eletroencefalograma, por uma atonia muscular e pela presença de movimento rápido dos olhos. O sono não REM é caracterizado por padrões de ondas bem definidos (fusos e complexos K) e atividade de ondas lentas no eletroencefalograma. O sono é distribuído de forma distinta na porção escura do ciclo luz escuridão. Essa regulação do sono reflete mecanismos cerebrais básicos que possibilitam a organização circadiana dos processos tanto fisiológicos quanto comportamentais. Durante o processo de envelhecimento, ocorrem alterações típicas no padrão de sono. A quantidade de tempo gasto nos estágios mais profundos do sono diminui. Há um aumento associado de acordares durante o sono e na quantidade de tempo total acordado durante a noite. Em parte, essas mudanças parecem representar uma perda da efetividade da regulação circadiana, por diminuição da população neuronal. Os três principais tipos de queixas de sono são sonolência excessiva (hiper-sonia), dificuldade em iniciar ou manter o sono (insônia) e comportamentos estranhos ou não usuais durante o sono (parassonias). Uma história médica cuidadosa é necessária para determinara presença e a severidade de uma doença concomitante. A história de roncos, pausas ou esforços respiratórios, movimentos periódicos durante o sono e comportamentos automáticos são melhor descritos pelo parceiro de cama ou outros observadores. Medicamentos prescritos como as drogas sedativas, uso de álcool e automedicação podem ter um efeito importante na arquitetura do sono e podem incapacitar os mecanismos cardiopulmonares durante o sono. A histó- ria e avaliação psiquiátrica identificam ansiedade, depressão e acontecimentos importantes da vida que, comumente, afetam os hábitos ou a higiene do sono. 3.3 Nutrição A nutrição é a capacidade de transformação, utilização e assimilação de nutrientes para a realização das funções celulares vitais. O estado nutricional é o resultado do equilíbrio entre a oferta e a demanda de nutrientes. Não existe um método único e eficiente para estabelecer o estado nutricional, principalmente em idosos. Na triagem nutricional, recomenda-se a utilização da avaliação antropométrica e aplicação da miniavaliação nutricional (MAN). O índice de massa corporal (IMC) pode ser obtido dividindo-se o peso corporal (kg) pela altura2 (m). ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 39 É um método simples e rápido, que se correlaciona muito bem com outros métodos da avaliação nutricional. Tanto o baixo peso quanto o sobrepeso têm efeitos deletérios conhecidos para a saúde geral. Na população idosa, conservar o peso adequado caracteriza uma das medidas básicas na prevenção de fraturas e na manutenção da independência e da qualidade de vida. Os valores do IMC aumentam com o passar da idade, uma vez que a adiposidade aumenta, mesmo com o peso estável. Consequentemente, para os idosos, sugerem-se diretrizes de idade-específica para o IMC, que compreende o intervalo entre 22 e 27kg/m2 , Nutrition Screening Initiative (MORAES, 2010). É importante estar atento aos valores de IMC abaixo de 22 e acima de 27, devido ao risco para a saúde em geral. A massa muscular e a sarcopenia podem ser avaliadas pela medida da circunferência da panturrilha (CP). A sarcopenia – definida como “uma condição na qual a força muscular é insuficiente para realizar as tarefas normais associadas a um estilo de vida independente” – ocorre devido à perda involuntária de massa muscular. Ela pode aparecer com o avançar da idade e, também, resulta no decréscimo da força e da resistência muscular. Está significativamente associada à perda de independência. Assim, a CP é um indicador em potencial da capacidade funcional. Trata-se de um procedimento de medida simples, barato e não invasivo e parece ser relevante no diagnóstico da condição nutricional, da capacidade funcional e de saúde. Uma CP inferior a 31 cm é considerada, atualmente, o melhor indicador clínico de sarcopenia (sensibilidade de 44,3%, especificidade = 91,4%) e está agregada à incapacidade funcional e ao risco de queda, pelo papel fundamental da musculatura das pernas, particularmente tríceps sural e quadríceps, na mobilidade. A Miniavaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta útil para que médicos e outros profissionais façam uma avaliação rápida do risco de subnutrição. O questionário da MAN é composto de perguntas simples sobre medidas antropométricas (peso, altura e perda de peso), informações dietéticas (número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e capacidade de autoalimentação), avaliação global (estilo de vida, medicação, estado funcional) e autoavaliação (autopercepção da saúde e nutrição) para serem respondidas em menos de 10 minutos (COELHO; FAUSTO, 2002). ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 40 Quadro 3 Avaliação dos sistemas fisiológicos principais, medicamentos, história pregressa, fatores contextuais e preditores de risco SISTEMAS FISIOLÓGICOS PRINCIPAIS Saúde bucal Miniavaliação da saúde bucal Avaliação Nutricional Miniavaliação nutricional + IMC + Circunferência da panturrilha Sono Rastreamento de distúrbios do sono Órgãos e sistemas Pele/anexos, sistema cardiovascular, respiratório, digestivo, gênito-uriná- rio, musculoesqueletico, nervoso e endocrinometabolico MEDICAMENTOS Listagem dos medicamentos: nome, dose, posologia, duração HISTÓRIA PREGRESSA Tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade física, direção veicular, imunização, órtese, prótese, hospitalizações clínicas, cirurgias prévias, diagnósticos prévios e histórico de doenças heredofamiliares FATORES CONTEXTUAIS Avaliação Sociofamiliar Avaliação qualitativa Avaliação do Cuidador / Família Anamnese familiar e Inventário de Sobrecarga de Zarit Avaliação Ambiental Escala ambiental (risco de quedas) 4 Medicamentos Os medicamentos têm um papel decisivo no tratamento das condições de saúde múltiplas em idosos frágeis, agudas e/ou crônicas. Todavia, as alterações farmacocinéticas do envelhecimento, como aumento da gordura corporal, redução da água corporal, redução do metabolismo hepático e da excreção renal aumentam, significativamente, o risco de reações adversas a drogas e, consequentemente, podem desencadear declínio funcional, incapacidades, internação e óbito. Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alterações fisiológicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso. Muitas vezes, os efeitos colaterais são confundidos com novas doenças ou atribuídos ao próprio envelhecimento por si, dificultando mais ainda o seu diagnóstico. Além disso, sabe-se pouco sobre as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de vários medicamentos amplamente utilizados, pois os idosos frágeis são comumente excluídos dos estudos farmacêuticos necessários para ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 41 a aprovação de novas drogas (SHRANK et al., 2007). Outro aspecto relevante é a alta frequência de interações medicamentosas do tipo droga-droga e do tipo droga-doença. A prevalência de prescrições inapropriadas para idosos varia de 20 a 40% e são mais frequentes na presença de polifarmácia e nos idosos com 80 anos ou mais (WILLCOX et al., 1994). A revisão dos medicamentos em uso deve ser feita em toda consulta geriátrica e o aparecimento de qualquer sintomatologia recente, sem causa aparente, deve ser atribuído à reação adversa a drogas (ROUCHON; GURWITZ, 1997). O Quadro 4 destaca alguns fármacos que devem ser contraindicados em idosos frágeis ou utilizados somente se for possível o monitoramento clínico ou laboratorial rigoroso (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012 ). Quadro 4 Fármacos com alto risco de toxicidade em idosos Fármacos usualmente contraindicados em idosos frágeis Analgésicos e Anti- -Inflamatórios AINE não seletivos (diclofenaco, ibuprofen, meloxicam, piroxicam), fenilbutazona, indometacina, propoxifeno, meperidina Antidepressivos Amitriptilina, clomipramina, imipramina e fluoxetina Antihipertensivos Metildopa, clonidina, nifedipina de curta ação, prazosin e reserpina Antiarrítmicos Amiodarona, disopiramida, propafenona, quinidina, sotalol Antiespasmódicos Diciclomina, hyoscyamina, propantelina, alcalóide beladona, escopolamina, hyoscina, homatropina e atropina Anti-histamínicos Difenidramina, hidroxizina, ciproheptadina, prometazina, dexclorfeniramina, clorfeniramina Psicotrópicos Antipsicóticos (clorpromazina, tioridazina) Antidepressivos (amitriptilina e fluoxetina) Benzodiazepínicos de curta e de longa ação (diazepam, clordiazepóxido, flurazepam) Relaxantes musculares Carisoprodol, ciclobenzaprina, orfenadrina Barbitúricos (fenobarbital), biperideno, cimetidina, clorpropamida, codergocrina , dipiridamol de curta ação, laxativos estimulantes e óleo mineral, nitrofurantoína, pentoxifilina, ticlopidina. Fármacos utilizados com monitoramento clínico ou laboratorial cuidadoso Antipsicóticos (típicos e atípicos), antivertiginosos (metoclopramina, cinarizina, flunarizina), clozapina, digoxina, espironolactona (≥25mg/dia) ferro e warfarin. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 42 5 História pregressa A história pregressa deve incluir todas as informações referentes aos diagnósticos prévios, internações, cirurgias e os procedimentos diagnósticos. Deve ser investigada a presença de tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade física, direção veicular, imunização e uso de órteses ou próteses. 6 Fatores contextuais Os fatores contextuais incluem a avaliação sociofamiliar, avaliação do cuidador e a segurança ambiental. 6.1 Avaliação sociofamiliar A dimensão sociofamiliar é fundamental na avaliação multidimensional do idoso. A família constitui-se na principal instituição cuidadora de idosos dependentes, assumindo todo o cuidado de longa duração. Entretanto, a transição demográfica atinge diretamente essa “entidade”, reduzindo drasticamente a sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A redução da taxa de fecundidade trouxe profundas modificações na estrutura familiar. O número de filhos está cada vez menor e as demandas familiares são crescentes, limitando a disponibilidade tanto dos pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de cuidar de seus pais. Por sua vez, o aumento da participação da mulher no mercado de trabalho, a valorização do individualismo e os conflitos intergeracionais contribuem para as modificações nos arranjos domiciliares. Essas mudanças sociodemográficas e culturais têm repercussões importantes na sua capacidade de acolhimento das pessoas com incapacidades, que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A própria modificação nas dimensões das habitações limita as possiblidades de cuidado adequado às pessoas com grandes síndromes geriátricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incontinência esfincteriana. Essa fragilização do suporte familiar deu origem ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO: Aspectos Conceituais 43 a outra grande síndrome geriátrica, a insuficiência familiar, cuja abordagem é extremamente complexa. Dessa forma, a composição familiar e o risco psicossocial na esfera familiar devem ser investigados detalhadamente. Deve-se estar atento aos indicadores de violência domiciliar, abuso e maus-tratos contra a pessoa idosa. Lesões corporais inexplicadas, descuido com a higiene pessoal, demora na busca de atenção médica, discordâncias entre a história do paciente e a do cuidador, internações frequentes por não adesão ao tratamento de doenças crônicas, ausência do familiar na consulta ou recusa à visita domiliciar são extremamente sugestivos de violência familiar. A rede de apoio ou suporte social é decisiva para o envelhecimento saudável. A capacidade de socialização e integração social é considerada fator protetor da saúde e bem estar. Participação em clubes de terceira idade, centros comunitários, associação de aposentados, centros-dia, e organizações de voluntários devem ser estimuladas em todo idoso. 6.2 Avaliação do cuidador A avaliação da saúde física e mental do cuidador é considerada fundamentalna avaliação multidimensional do idoso. O cuidado de longa duração é uma demanda crescente para as famílias brasileiras e, na sua imensa maioria, é realizado no domicílio. Segundo Camarano (2007), no Brasil “a certeza da continuação nos ganhos de vida vividos é acompanhado pela incerteza a respeito das condições de saúde, renda e apoio que experimentarão os longevos”. Cerca de 100.000 idosos residem em instituições de longa permanência no Brasil, representando menos de 1% da população idosa, ao contrário do que ocorre em países desenvolvidos, onde essa proporção chega a 10 a 15% dos idosos. O cuidador de idosos usualmente é um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, é também idoso. Na sua maioria são pessoas não qualificadas, que assumiram o papel de cuidador pela disponibilidade, instinto ou vontade. É frequente encontrarmos cuidadores idosos, por vezes, tão ou mais frágeis que os idosos que estão sendo ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 44 cuidados. Apresentam fragilidades orgânicas e emocionais, vivenciando um alto nível de estresse e demandando mais atenção que o próprio paciente. Nos EUA estudos mostram que aproximadamente 35% dos cuidadores tinham 65 anos ou mais e quase 10% deles tinham mais de 75 anos. No Brasil, a realidade não se faz muito diferente, com o agravante dos altos índices de analfabetismo. Além disso, muitos idosos vivem em condições precárias, tendo aaposentadoria como única fonte de renda para todo o grupo familiar (DUARTE et al., 2009). O Inventário de Sobrecarga de Zarit consiste em 22 questões que avaliam o impacto das atividades de cuidados nas esferas física, psicológica e social. A escala foi validada no Brasil e pode ser utilizada como uma medida da sobrecarga apresentada pelos cuidadores de pacientes com demência (TAUB et al., 2004). 6.3 Avaliação ambiental A avaliação ambiental também é considerada essencial. As áreas de locomoção, iluminação, quarto de dormir, banheiro, cozinha e escada devem ser priorizadas. Cerca de 25% dos idosos caem dentro de suas próprias casas pelo menos uma vez por ano. A interação de fatores intrínsecos e extrínsecos ou ambientais estápresente na maioria das quedas. Entre os diversos fatores causadores de quedas em idosos, destacamos a especificação inadequada de materiais de acabamento do piso, que por muitas vezes é feita sem considerar a necessidade específica de quem vai utilizar esse espaço. Partindo desse fato, as pessoas idosas devem se beneficiar de intervenções no planejamento de ambientes que compensem as suas perdas funcionais Assim, considera-se de fundamental importância que os espaços físicos sejam aprimorados, aumentando suas qualidades funcionais, em conformidade com as necessidades dos usuários que viverão ali. Dessa forma acredita-se que a ideia do espaço para todos, possa ser uma ferramenta a ser incorporada ao processo de criação, onde a segurança e a acessibilidade passam a ser fatores relevantes (VIDIGAL; CASSIANO., 2009).

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