Pesquisa de mercado

TERMO DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTOS HOSPITALIDADE

NÚMERO DO ATENDIMENTO: _______________ UNIDADE / LEITO: ______________                                                                                                                  

DADOS DO SOLICITANTE / CLIENTE

NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL : __________________________________________________

TELEFONE DE CONTATO: (       ) ____________________________________

DOCUMENTO: CPF Nº _________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE / RESPONSÁVEL: _____________________________________________

[pic 1]

DECLARO ter ciência / conhecimento de que o material / equipamento emprestado / citado acima, pelo Hospital Infantil Sabará, é para uso exclusivo nas dependências do HOSPITAL INFANTIL SABARÁ, durante o período de internação, sendo de minha total responsabilidade, no caso de extravio ou danos verificados no ato da devolução, e assim, se dará o pagamento no ato da Alta Administrativa, junto à liberação da documentação da Internação / Tesouraria, conforme o valor informado no verso deste documento.

Tempo máximo de utilização dos itens emprestados:

Carregadores – 02 (duas) horas.

Secadores – 06 (seis) horas.

Para empréstimos dos demais itens, o tempo máximo para devolução é de até 48 (quarenta e oito) horas.

DEVOLUÇÃO OBRIGATÓRIA, NA DATA DA ALTA HOSPITALAR

CONTATAR DEPARTAMENTO DE HOSPITALIDADE – RAMAL 7000

Afirmo ter ciência / verificado, no momento da entrega, que o material / equipamento encontra-se:

(      ) Em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação.

(      )  Com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los abaixo):

DADOS DA DEVOLUÇÃO PARA A HOSPITALIDADE:

ASSINATURA DO CLIENTE / SOLICITANTE: _______________________________________________

DATA: ____ /___   / 201___  .

[pic 2][pic 3]