AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES

AO DOUTO JUÍZO DA __VARA CÍVEL DA COMARCA DE CAMPINAS-SP

MARCELO,(sobrenome),(nacionalidade),(estado civil),(profissão), Portador do CPF nº XXX.XXX.XXX-XX e RG nº XX.XXX.XXX SSP(estado), residente e domiciliado a (endereço), na cidade de Campinas/SP, por seu advogado que esta subscreve (procuração anexa – Doc 01), vem propor a presente

AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES

Em face de

SEGURADORA FORGET LTDA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº XX.XXX.XXX/XXXX-XX, com sede na (endereço) na cidade de Porto Alegre/RS, pelos fatos e fundamentos que se passam.

PRELIMINARMENTE

Haja vista condição financeira do requerente ser baixa, fazendo com que as custas processuais possam oferecer risco a sua subsistência, requer o beneplácito da justiça gratuita, oferecida na Lei 1.060/50 aos pobres no sentido legal.

I- DOS FATOS

Marcelo, visando possuir uma maior gama de atendimentos médicos /hospitalares com agilidade e segurança, celebrou contrato de seguro de saúde com a Seguradora Forget Ltda , cuja oferta abrange cobertura médico hospitalar integral no que tange a cirurgias de quaisquer espécies.

Decorre que, após dois anos da celebração do referido contrato, o requerente foi acometido com grave enfermidade renal, para a qual restava procedimento cirúrgico como solução. Após ser encontrado um órgão compatível, a cirurgia de transplante renal foi prontamente realizada com êxito.

Destarte, para a surpresa de Marcelo, após a realização de todos os procedimento cabíveis, a requerida se negou a reembolsar o valor pago pelas despesas médico-hospitalares, alegando ser a doença preexistente a assinatura do contrato tendo Marcelo omitido-a quando do momento da contratação, deixando então o consumidor em grande prejuízo financeiro e desacreditado na instituição.

Neste caminho, Marcelo, consumidor, vulnerável frente às relações com fornecedores, pede a tutela de seus direitos em consonância com o ordenamento jurídico pátrio.

II- DO DIREITO

A- Da doença Preexistente

Douto juízo, sabe-se que é permitida a suspensão de cobertura integral relativo às doenças pré-existentes pelo prazo máximo de dois anos, contados da celebração do contrato. Ocorre que, Marcelo foi diagnosticado com enfermidade renal após o lapso temporal estabelecido para limitação de cobertura, o que lhe dá o direito integral a isenção das custas com as despesas médico-hospitalares, conforme art. 11 da lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98)

Ressalta-se que, ao longo do contrato, tendo decorrido o prazo de 24 meses, o que resulta ausência de cobertura relativa a doença preexistente, não é a enfermidade em si, mas sim a má-fé do usuário em omiti-la, no momento da contratação. A Má-fé do requerente foi prontamente alegada pela requerida, entretanto, resta infrutífera uma vez que, conforme os princípios básicos do Código Civil e texto de lei deve-se analisar as relações jurídicas sob os ditames da boa-fé, devendo ser provada a má-fé, ainda, a seguradora não possui elementos fáticos suficientes para sustentar seu argumento, cabendo a ela o ônus probatório, conforme art. 11 da lei 9656/98.

No mesmo caminho, a constatação de doença preexistente não depende de mera alegação do consumidor, é necessário no momento da contratação, que o contratante apresente uma Declaração de Saúde, sob pena de caracterização de fraude, conforme art. 5º da resolução normativa nº 162/07.

Na mesma linha, para o correto preenchimento da referida declaração, é também direito do consumidor que a faça mediante entrevista com profissional da saúde qualificado para tanto. O que, pode-se presumir que não aconteceu vez que, segundo conta depoimento do requerente as fls.(...) apenas lhe foi perguntado, de forma oral e por funcionário do RH se possuía algum tipo de doença, e de forma genérica e de boa-fé, Marcelo relatou que não possuía, pois não era de seu conhecimento.

B- Da vulnerabilidade e Hipossuficiência – Pressuposto para Inversão do ônus probatório

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