Comparativo Recusas Planos de Saúde Brasil x EUA

ESTADOS UNIDOS

Beneficiária: Tarsha Harris

Operadora: Blue Cross

Solicitação: realização de uma determinada cirurgia não relatada no filme.

Status: cirurgia foi aprovada pela operadora do plano de saúde.

Resultado: após a realização da cirurgia, a beneficiária recebeu a fatura no valor US$ 7.332,27. Após investigação, a operadora descobriu que há muito tempo atrás, Tarsha teve infecção por fungos (candidíase). Mesmo não tendo relação nenhuma com a cirurgia realizada, o plano negou o pagamento, remetendo a contas das despesas à paciente.

BRASIL

O prazo de carência para cobertura do tratamento de doenças preexistentes é de 24 meses e o consumidor deve declarar, no momento em que contrata um plano de saúde, todas as doenças que eventualmente possua e tenha conhecimento. Se o consumidor não tinha conhecimento de que era portador da doença no momento em que contratou o plano de saúde, a operadora não poderá deixar de autorizar o tratamento.

Outro aspecto importante para a questão da carência para tratamento de doenças preexistentes é que as operadoras de saúde interpretam o conceito do que é ou não doença preexistente de forma abrangente, contudo, o ônus da prova da preexistência é da Operadora.

Lei nº 9.656 de 1998 – Planalto:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

ESTADOS UNIDOS

Beneficiária: Diane

Operadora: Horizon Blue Cross

Solicitação: diagnosticada com tumor cerebral no lóbulo central direito.

Status: operadora negou tratamento sob alegação de que a patologia não oferece risco de morte.

Resultado: Diane foi a óbito em virtude deste câncer.

BRASIL

As operadoras de planos de saúde devem atender todo caso estabelecido como “situação de emergência”, onde estabeleceu-se ser toda aquela que implica em risco imediato de vida ou em risco de lesões irreparáveis para o paciente. Não basta implicar em risco de vida, deve ser contíguo. Não é suficiente a lesão, deve ser terminante. Por fim, a vigência da norma permitiu uma interpretação segura, no sentido de que urgência se refere ao que deve ser feito com rapidez, sob pena de inocuidade, e que emergência diz respeito a imprevisão, cujos efeitos podem se tornar indomáveis com o passar do tempo.

Lei nº 9.656 de 1998 – Planalto:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para