A Neuropsicologia

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Introdução

As doenças cerebrovasculares, também conhecidas como acidentes vasculares cerebrais (AVC) ou doenças encefalovasculares, são alterações transitórias ou definitivas de áreas encefálicas associadas à isquemia, ao sangramento ou ao processo patológico de um ou mais vasos encefálicos. De acordo com o Ministério da Saúde e últimos indicadores, o AVC representa a maior taxa de mortalidade no Brasil em relação às outras doenças. Pesquisa realizada no município de São Paulo sugere que o AVC é a causa de morte mais comum a partir dos 60 anos.1

Historicamente, estudos focados na cognição após AVC tinham como objetivo a investigação da progressão das alterações cognitivas para quadros demenciais considerando-se a relação entre aumento de lesões, passagem de tempo e demência vascular. Recentemente, o foco das investigações tem se expandido para os quadros agudos de AVC, fatores preditivos e alterações sutis associadas ao AVC.

O termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) tem sido utilizado para as diversas manifestações das doenças cerebrovasculares associadas a comprometimentos cognitivos.2 O comprometimento cognitivo leve vascular (CCLv) abrange alterações cognitivas que não comprometem de maneira significativa a funcionalidade ou atividades de vida diária de seus portadores. Entretanto, pacientes com lesões isquêmicas e CCLv apresentam risco maior para desenvolver demência vascular (DV), na qual os prejuízos cognitivos e comportamentais afetam as atividades de vida diária e funcionalidade dos pacientes.

Classificação

De acordo com a classificação em geral utilizada, há dois tipos de AVC: o isquêmico (AVCI) e o hemorrágico (AVCH). Cerca de 80% dos AVC são do tipo isquêmico e 20% do tipo hemorrágico.

Entre os AVCI, em torno de 20% decorrem de oclusão de pequenas artérias, 31% de trombose de grandes artérias de natureza aterosclerótica, 32% de embolia arterioarterial ou cardiogênica e há ainda aqueles de etiologia desconhecida ou criptogênica. Em geral, há comprometimento do fluxo sanguíneo em determinada região do encéfalo. Caso esse comprometimento seja permanente, ocasiona a morte neuronal dessa região sem suprimento sanguíneo contendo nutrientes e oxigênio.

O ataque isquêmico transitório (AIT) refere-se a um distúrbio neurológico temporário, em geral com duração inferior a 24 horas, decorrente de episódio isquêmico ou alteração temporária do aporte de sangue para determinada área do cérebro. Essa obstrução temporária costuma ser causada por microembolia plaquetária gerada nas placas ateroscleróticas ou no endotélio dos vasos com aterosclerose. Cerca de 10 a 30% das pessoas acometidas por AIT apresentam AVC posteriormente.

O AVCH é muitas vezes associado à ruptura e ao sangramento de pequenos vasos cerebrais e à ruptura de aneurismas cerebrais. O sangue pode permanecer no parênquima cerebral (hemorragia intraparenquimatosa) ou no espaço subaracnóideo (HSA), levando em muitos casos a efeitos compressivos em regiões específicas do cérebro, aumento da pressão intracraniana e prejuízos irreversíveis. O AVCH pode resultar de quadro de crise hipertensiva, alteração sanguínea (hemofilia, diminuição de plaquetas, algumas doenças reumáticas, entre outras) e doenças como angiopatia amiloide, comum em pessoas idosas. A HSA acomete, em geral, uma população de adultos mais jovens (45 a 55 anos) em comparação ao AVCI e tem alta incidência em mulheres (60%).

De maneira geral, a apresentação clínica incluindo sinais e sintomas de AVC associa-se com quadro súbito; os demais sintomas dependem de extensão, tipo, localização e lateralidade da lesão.

Pelo fato de os AVCI representarem o maior percentual de casos de AVC, maior ênfase será dada a eles.

Acidente vascular cerebral isquêmico

Etiologia

Entre as etiologias mais frequentes relacionadas com o AVCI encontram-se a oclusão das grandes artérias, a embolia para as artérias intracranianas e a doença de pequenos vasos.2

Na doença oclusiva das grandes artérias, verifica-se a presença de placas ateromatosas que podem ocasionar estenose ou oclusão da artéria. Os locais mais frequentes de aterosclerose incluem a origem da artéria carótida interna e o sifão carotídeo. Os principais fatores de risco dessa doença são hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e dislipidemia.

A embolia cardíaca relaciona-se com diversos processos patológicos cardíacos, entre os quais arritmias cardíacas (fibrilação atrial), cardiomiopatias e tumores intracardíacos.

Nas doenças de pequenos vasos, lipo-hialinose e necrose fibrinoide afetam as pequenas artérias intracranianas. A oclusão dessas artérias gera lesões chamadas de infartos lacunares e é mais frequente nos núcleos da base, tálamo, ponte, cápsula interna, substância branca periventricular e tronco cerebral. Os principais fatores de risco incluem hipertensão arterial e diabetes. A apresentação clínica desses infartos pode estar associada a déficit motor e somestésico contralateral, hemiparesia, ataxia, disartria e perda de destreza da mão contralateral. Outras etiologias menos comuns abrangem dissecção arterial e arterites.

Anatomia vascular encefálica

Para melhor compreensão das manifestações clínicas dos AVCI, serão abordados os principais aspectos relacionados com a anatomia vascular encefálica e com o fluxo sanguíneo cerebral.

O sangue bombeado pelo coração alcança o cérebro por meio de quatro artérias principais: duas artérias carótidas internas e duas artérias vertebrais, ambas com ramificações à direita e à esquerda (Figura 5.1). As artérias carótidas internas esquerda e direita se bifurcam no cérebro em artérias cerebrais médias e cerebrais anteriores, recebendo o nome de circulação anterior. Elas são responsáveis pela distribuição do fluxo sanguíneo para os lobos frontais, parietais e a porção anterior dos lobos temporais. As artérias vertebrais direita e esquerda se unem para formar a artéria basilar, que se divide em artérias cerebrais posteriores, denominadas circulação posterior. Elas são responsáveis pela irrigação sanguínea do tronco cerebral, cerebelo, lobos occipitais, tálamo, porções inferior e posterior dos lobos temporais e porção posterior dos lobos parietais. Esses grandes vasos, à medida que se aproximam do tecido neuronal, distribuem-se em vasos cada vez menores, denominados arteríolas. A comunicação entre as circulações anterior e posterior é feita pela artéria comunicante posterior; a comunicação entre as artérias cerebrais de um hemisfério para o outro é realizada pela artéria comunicante anterior. No polígono de Willis, ocorre a conexão entre as artérias cerebrais anteriores e posteriores. Essas conexões são fundamentais para a sustentação do fluxo sanguíneo cerebral em regiões do cérebro, especialmente durante obstruções ou oclusões significativas das artérias carótidas e vertebrais.