Cardiologia

Eficácia clínica

Nos últimos anos, o desenvolvimento tecnológico agregou um grande arsenal de possibilidades para complementar os exames clínicos, laboratoriais e os métodos gráficos necessários ao diagnóstico da insuficiência cardíaca. Exames de imagem como ecocardiograma com Doppler, ecocardiograma bidimensional e cintilografia elevaram o grau de precisão na detecção do estágio da doença.

Quando a insuficiência é diagnosticada nos estágios iniciais, o tratamento clínico à base de medicamentos mostra-se eficaz na grande maioria dos casos. Na década de 90, a terapia tradicional com diuréticos e vasodilatadores foi reforçada pela chegada ao mercado dos betabloqueadores, que diminuem a descarga de adrenalina, reduzindo o ritmo e a força das contrações do coração.

“Os betabloqueadores trouxeram uma mudança no conceito terapêutico da insuficiência cardíaca e são responsáveis por uma significativa queda nas taxas de reinternação e de mortalidade”, diz o Dr. Fernando Bacal, cardiologista e coordenador do Centro Einstein de Insuficiência Cardíaca. Quando a insuficiência é causada por cardiopatias como a doença arterial coronariana ou as doenças valvares (das válvulas do coração), pode haver indicação para que o tratamento clínico seja complementado por procedimentos cirúrgicos hoje usuais, como a revascularização e a correção ou substituição de válvulas, que têm mostrado grande eficácia na reversão da doença.

Dispositivos de alta tecnologia

Quando não há resposta adequada ao tratamento clínico, caracterizando a insuficiência cardíaca como refratária, podem ser necessárias condutas mais complexas. A tecnologia tem se mostrado uma importante aliada, particularmente nos últimos cinco anos, com o desenvolvimento de dispositivos como o marcapasso biventricular, que pode beneficiar determinados casos de insuficiência cardíaca de moderada a grave. Diferentemente do marcapasso convencional, que estimula apenas o funcionamento do ventrículo direito, o dispositivo biventricular, também conhecido como ressincronizador ou multissítio, otimiza o funcionamento do coração, ressincronizando a contração e o relaxamento dos dois ventrículos. É indicado para pacientes que possuem retardo na ativação do ventrículo direito para o esquerdo – anormalidade registrada em pelo menos 30% dos portadores de insuficiência cardíaca.

É feito o implante subcutâneo do dispositivo na região peitoral, com técnica bastante semelhante à utilizada na colocação de um marcapasso convencional. A terapia de ressincronização reduz os sintomas, as internações e a mortalidade. No entanto, nem todos os pacientes são elegíveis à terapia, o que somente poderá ser constatado após a realização de exames específicos, como o Doppler tecidual.

Ventrículos artificiais

Também nos últimos cinco anos aumentou a importância e a utilização dos chamados dispositivos de assistência circulatória para os casos mais graves. Mais conhecidos por ventrículos artificiais (ou “coração artificial”), fazem as funções que deveriam ser executadas pelo coração.

No Brasil, centros de excelência em cardiologia vêm utilizando os dispositivos em duas indicações específicas: enquanto se aguarda pela realização do transplante e para manter vivo o paciente até que o órgão recobre sua capacidade de bombeamento. Nas duas situações, trata-se de uma medida temporária e que deve ser tomada geralmente com o paciente em unidade de terapia intensiva.

São vários os tipos e categorias de dispositivos de assistência circulatória. “A indicação vai depender da abordagem terapêutica de cada paciente, mas entre os mais utilizados estão os balões intra-aórticos, que servem para aumentar o fluxo de sangue que chega às artérias coronárias. Trata-se de um cateter que possui um balão em sua extremidade e cujo funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco do paciente. O balão infla e desinfla em sincronia com as fases de contração e de relaxamento do coração”, explica o Dr. Fabio Jatene, cirurgião cardiologista e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Apesar dos benefícios que os ventrículos artificiais podem trazer para a redução da mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca grave, o elevado custo dos dispositivos faz deles uma alternativa terapêutica pouco utilizada fora dos grandes centros urbanos.

Há, ainda, ventrículos artificiais definitivos, que são dispositivos implantados no próprio organismo do paciente. No mundo todo, porém, é um recurso ainda pouco adotado. No Brasil, não há registro de pacientes vivendo com esses dispositivos.

Um novo coração

Quando a insuficiência cardíaca crônica atinge o estágio terminal, o transplante passa a ser a única opção para garantir a sobrevivência do paciente. Desde que começou a ser feito, no início da década de 70, o procedimento passou por vários aperfeiçoamentos visando ao aumento de sua eficácia e segurança. Mais recentemente, modificações na técnica de sutura do órgão transplantado trouxeram grande melhoria no controle das possíveis arritmias após-procedimento.

A rejeição, fator que inicialmente gerava elevada taxa de mortalidade e quase levou ao abandono dos transplantes, é hoje uma fase superada. Novas drogas antirrejeição, com menos efeitos colaterais, aumentaram a elegibilidade de pacientes ao procedimento e elevaram a taxa de sobrevida dos transplantados, com um índice de sucesso superior a 85% no primeiro ano.

Ainda assim, não é uma técnica largamente empregada. No ano passado, foram realizados não mais de 5 mil transplantes em todo o mundo. No Brasil ocorreram 200 procedimentos, 77 dos quais no Estado de São Paulo. “O Brasil possui um programa de transplantes bem estruturado, mas ainda faltam doadores e técnicas mais desenvolvidas para permitir a conservação do órgão por mais tempo”, diz o Dr. Enio Buffolo, cirurgião e professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Hoje, o prazo máximo de armazenamento para um coração após a retirada é de quatro horas.

De volta à vida

Consequência mais temida da insuficiência cardíaca aguda, o choque cardiogênico é a abrupta incapacidade do coração de bombear o sangue, gerando uma queda da pressão arterial acentuada e a inadequada irrigação dos tecidos. Entre 5% a 10% dos casos de infarto agudo do miocárdio podem evoluir para choque cardiogênico. Há 20 anos, a taxa de mortalidade nesses casos era de 80%. Hoje, esse número caiu para 40%, devido principalmente ao avanço dos meios de