TRABALHO DE PROCESSO DE CUIDAR

Introdução

Propedêutica em enfermagem tem como principal objetivo fazer com que o enfermeiro realize de forma correto a história clínica do paciente, diagnóstico de enfermagem, a prescrição da assistência, a evolução e as anotações de enfermagem. (TIMBY, 2007).

A entrevista ou anamnese em enfermagem é um instrumento de investigação para coletar informações e estabelecer um relacionamento como paciente. (BARROS, 2010).

Além de levantar dados de suma importância para o planejamento da assistência, a entrevista de enfermagem tem como objetivo desenvolver um relacionamento de confiança entre o profissional de enfermagem e o paciente. (BARROS, 2010).

Essa coleta de dados inclui duas etapas: a) Coleta e verificação de dados a partir de uma fonte primária (o cliente) e de fontes secundárias (familiares profissionais de saúde e prontuário médico); b) A análise de todos os dados para elaboração de diagnóstico de enfermagem, a identificação de problemas colaborativos e odes envolvimento de um plano de cuidados individuais. (POTTER: PERRY, 2005).

As habilidades de avaliação e exame físico fornecem ferramentas importantes para detectar as alterações de saúde do paciente e avaliar o progresso após a terapia proposta. (POTTER: PERRY, 2005).

O exame físico é a união entre a arte e a ciência de enfermagem. (BARROS, 2010)

Para uma avaliação de enfermagem completa é necessário a anamnese, o exame comportamental e físico. O exame físico céfalo caudal, seja geral ou específico fornece dados de grande valia para o diagnóstico de enfermagem e elaboração do plano de cuidado, feito deforma singular atendendo as necessidades especificas de cada paciente. (POTTER: PERRY, 2005).

São utilizados instrumentos próprios como auxilio na coleta de dados, tais como termômetro, estetoscópio, oftalmoscópio, balança, fita métrica, esfigmomanômetro, diapasão, entre outros, concomitantes com as técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. (BARROS, 2010).

Anamnese em Enfermagem

A entrevista exige certa habilidade do enfermeiro. Como saber ouvir e entender, saber explorar os dados coletados, demonstrar interesse e conhecimento científico, estabelecer comunicação com o paciente de forma que ele se sinta a vontade para responder as perguntas. (POTTER: PERRY, 2005).

No momento da entrevista não podemos deixar que os nossos valores, juízos e defesas interfiram na abordagem. (BARROS, 2010).

A finalidade da entrevista e coletar dados sobre a necessidade do cliente, suas condições físicas e psíquicas, permitindo a leitura imediata das informações verbais e não verbais fornecidas pelo mesmo durante o processo anamnésico. (BARROS, 2010).

Sistematizar a entrevista auxilia o enfermeiro durante o processo da coleta de dados, tornando-a mais fácil e menos cansativa para o paciente, proporcionando um clima de entrosamento, confiança e proximidade. (POTTER: PERRY, 2005)

Anamnese da Mulher Não Grávida

Na anamnese da mulher não grávida, o enfermeiro precisa ter em mente diversos aspectos pontuais da saúde feminina, que muitas vezes passam despercebidos por não terem sido relatados diretamente pela paciente, comprometendo a eficiência do atendimento. (CRAVEN: HIRNLE, 2006).

Além dos dados pessoais, históricos familiares, antecedentes e doenças atuais, hábitos e costume, o profissional de enfermagem deve observar antecedentes ginecológicos e obstétricos tais como: menarca; ciclos menstruais, início das atividades sexuais; paridade (gestações, partos, cesáreas, abortos, curetagens); idade da primeira e última gestação; data da última menstruação (DUM); amamentação; antecedentes de alterações, doenças ou cirurgias de mama; métodos contraceptivos utilizados; cauterizações e outras intervenções do colo uterino; dificuldade de engravidar. (CRAVEN: HIRNLE, 2006).

Outro fator que dever ser observado é sobre a vida sexual/conjugal da paciente como freqüência de relação sexual; números de parceiros; libido; orgasmo; dispareunia; sinusiorragia. (CRAVEN: HIRNLE, 2006).

Toda mulher deve ser questionada de forma direta sobre leucorréia, ardência ou prurido vaginal. (CRAVEN: HIRNLE, 2006).

Exame físico Geral

O exame físico geral é constituído por um conjunto de fatores, sendo eles externos e incluindo as condições gerais, como estado geral, estado mental, tipo morfológico, dados antropométricos, postura, locomoção, expressão facial, sinais vitais, pele, mucosa, e anexos. (BARROS, 2010).

O primeiro fator a ser avaliado é o estado geral, é baseado no conjunto de dados exibidos pelo paciente, a interpretação destes varia de acordo com a experiência de cada profissional, em geral faz-se uma classificação entre bom, regular e mau estado geral. (TIMBY, 2007).

Avalia-se também o estado mental baseado nos dados acerca do estado cognitivo do paciente, avaliando principalmente, a consciência, orientação, memória, capacidade em cumprir tarefas, e a linguagem. (POTTER: PERRY, 2005).

Classifica-se o tipo morfológico através da observação da estrutura corporal em Brevilíneo, normolíneo e longilíneo traçando uma relação de proporcionalidade entre o pescoço, os braços, os ossos frontais, as mãos e os dedos. (CRAVEN: HIRNLE, 2006).

Em relação ao posicionamento adotado pelo paciente no leito, a amplitude e a natureza dos movimentos obtemos os dados da postura e da capacidade de locomoção. (CRAVEN: HIRNLE, 2006).

Avaliar a expressão facial é de suma importância durante o exame físico geral, pois fornecem alguns sinais indicativos de algumas patologias ou do uso de algumas medicações. (POTTER: PERRY, 2005).

Métodos de avaliação física.

Um exame físico abrangente envolve o uso de 5 habilidades, tais como: inspeção, palpação, percussão, auscultação e olfato, devendo o examinador dominar e conhecer cada técnica para que seu exame seja fidedigno á realidade apresentada pelo paciente, desta forma podendo traçar um plano de assistência. (BARROS, 2010).

Palpação

Técnica que permite obter dados a partir do tato e da pressão. O tato fornece informações sobre a parte superficial do corpo e a pressão sobre a região mais profunda. Essa técnica identifica modificações de espessura, consistência, sensibilidade, volume, elasticidade e edema. Pode ser feita de forma superficial para avaliar