Inventário Multimodal da História de Vida de Lazarus

Inventário Multimodal^[1]* da História de Vida

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa, você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se à vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).

É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por serem no todo ou em parte altamente pessoais.

Os registros de casos são estritamente confidenciais.

INFORMAÇÕES GERAIS                                                       Data: ___________________

Nome: _________________________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________

Números de telefone: Dia ______________________  Noite __________________________

Idade: ____ Profissão: ___________________ Sexo: _____ Data de Nascimento: _____________

Local do Nascimento: _______________  Religião: ______________________

Altura:______ Peso: ______ Seu peso varia? Sim __ Não __ Caso sim, em quanto? ________

Você tem um médico da família? Sim __ Não __  Nome do médico da família: ________________

N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _____________________________

Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __ Viúvo __

Vive com alguém? _____  Casou de novo: Quantas vezes? _______________

Você mora em: Casa __ Quarto __ Apartamento __ Outro: __  Com quem você mora? (Marque

todos que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros

(especifique) _______________________

Que tipo de trabalho faz atualmente? _______________________________________________

Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ Não __ Se não, por favor explique: _____________________

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Que tipos de emprego você já teve? ___________________________________________________

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Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus

problemas? Sim __ Não __

Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não ___

Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________

Você já tentou suicídio? Sim ___ Não ___

Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim ___ Não ___

Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não ___

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HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL

Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______

Profissão: ______________________________________________ Saúde: ___________

Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____

Que idade você tinha na ocasião? _____  Causa da morte: __________________________

Mãe: Nome: ________________________________________________ Idade: _______

Profissão: ______________________________________________ Saúde: ____________

Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____

Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________

Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) ________________ Idade(s) da(s) irmã(s) _________________

Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: ____________________________________

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Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?

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Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e presente):

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Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e presente):

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De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?

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Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de compatibilidade entre os pais e entre os filhos: