Laudo de avaliação psicológica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS – REGIONAL JATAÍ

FACULDADE DE PSICOLOGIA

SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA – SPA

Laudo de avaliação psicológica

AUTORES

Alunos do curso de psicologia – Aprendizes formandos, delegados por profissional (Resolução CFP nº 3/2007, Art. 86, § 1º):

Fausto Pereira da Silva e Maria Clara Assis Soares.

Psicólogo orientador e supervisor:

Prof. Dr. Amílcar Vidica Barcelos – CRP 09/1438

INTERESSADO:

Centro de Atenção Psicossocial – CAPS Abelha, Jataí-GO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome do Paciente: M. C. S.

Idade:         49 anos                                Data de Nascimento: 25/05/1967

Escolaridade: Fundamental I incompleto.

Encaminhamento: Paciente encaminhado a partir de parceria realizada entre a Universidade Federal de Goiás Regional Jataí (departamento de psicologia e disciplina de psicodiagnóstico I) e o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS Abelha), com o objetivo de complementação de dados, decorrentes de avaliação psicológica, para auxílio na definição de diagnóstico psicopatológico.

Período de exame: Agosto e Setembro de 2016, totalizando 04 Sessões de avaliação psicológica (Agosto) e uma, posterior, de devolutiva (Setembro).

1. DADOS DA ANAMNESE

Descrição da demanda

Paciente encaminhado pelo CAPS Abelha para ser submetido à avaliação psicológica, com o objetivo de auxílio na definição de diagnóstico psicopatológico, que possibilitará melhor adequação no seu tratamento na instituição. O paciente relatou a ocorrência frequente de sentimentos de vazio, medo, tristeza, desânimo e eventuais crises de choro. Tenta esquivar-se de tais sentimentos, evitando ficar sozinho e buscando estar em contato com outras pessoas, assim como evitando falar sobre o que sente ou se ocupando com o trabalho. Apresenta dificuldades para se lembrar de fatos vivos e aprendidos e, também, de localização temporal e espacial. Relatou já ter esquecido o caminho que devia seguir para chegar a um determinado lugar e que se sente confuso quando precisa encontrar alguma casa em específico, principalmente, quando se trata de um conjunto residencial, por exemplo, onde as casas são bem parecidas umas com as outras. Frequentemente, faz cursos gratuitos pelo Sindicato Rural, mas se queixa de não conseguir compreender e absorver os conteúdos teóricos, tendo um pouco mais de facilidade de compreensão quando se refere aos conteúdos práticos.

Queixa Principal

Paciente relatou sentir “um vazio, como se tivesse perdido um ente querido; vontade de chorar e de não levantar da cama; a comida não tem sabor” [sic].

História de saúde

        Segundo M. C. S., desde que começou a conciliar os estudos (na 5ª série do ensino fundamental) com o trabalho, passou a ter muitas dificuldades de compreender e assimilar conteúdos. Tem esquecimentos de fatos recentes e antigos e dificuldades de organização das tarefas comuns do dia a dia. Há relato de início de depressão em época muito distante, da qual o paciente não consegue se lembrar. Entretanto, em prontuário do CAPS, há registro de uma consulta psiquiátrica de 1991, onde recebeu o diagnóstico de depressão, iniciando, assim, o uso de antidepressivos e acompanhamento psiquiátrico e psicológico.

        

Uso de medicamentos

Faz uso de psicofármacos desde 1991, quando recebeu o diagnóstico de depressão por um psiquiatra. Atualmente, está em tratamento com o Cloridrato de Sertralina 50mg (3-0-0) e com o Cloridrato de Bupropiona 150mg (1-0-0).

História familiar

M. C. S. 49 anos de idade, é casado, agricultor, natural de Caiapônia-Go, possui o ensino fundamental I incompleto e reside, atualmente, com sua mulher e filho, já adulto, em um assentamento em Jataí-GO. Quando mais jovem, em seu primeiro casamento, teve dois filhos, um homem e uma mulher. E, no segundo e atual casamento, teve um filho, com o qual mora junto. Os pais de M. C. S. são falecidos. Relata que seu pai, no primeiro casamento, teve dois filhos e, no segundo, com sua mãe, teve mais dez, incluindo ele próprio. Entretanto, dois do segundo casamento já faleceram, restando oito irmãos vivos, quatro homens e quatro mulheres. No genetograma a seguir (figura 1), pode-se ver a representação da família de M. C. S.

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Avaliação das Funções Psíquicas

M. C. S. apresentou-se para a entrevista em adequada condições de higiene pessoal e de vestuário, porém com unhas e roupas um pouco sujas devido ao seu trabalho no sítio, onde mora. Sua fisionomia ora se apresentava alegre, ora mais triste e ansiosa. Seu gestual era discreto, no entanto, mostrou-se inquieto em alguns momentos da entrevista. Esteve responsivo às perguntas dos entrevistadores e contribuiu positivamente para a realização da avaliação psicológica, demostrando atitude cooperante, amistosa, de confiança e interesse. Expressou-se por meio de mensagens claras e bem articuladas, em linguagem correta e adequada. O paciente apresentou um pensamento prolixo, onde seu discurso era detalhista, cheio de rodeios e repetições, e introduções de temas e comentários não pertinentes ao que era perguntado. Apresentou, assim, dificuldades em responder de forma direta e objetiva às perguntas que lhe eram dirigidas. Entretanto, manteve a coerência entre as ideias. O conteúdo do pensamento não apresentou alterações.

M. C. S. desviou o olhar dos entrevistadores em grande parte da entrevista, mostrando mobilidade da atenção. Sua capacidade de se manter atento a um determinado assunto por certo tempo mostrou-se um pouco prejudicada, sugerindo dificuldades de atenção e concentração. Teve, também, dificuldades consideráveis de se lembrar de datas, números, e locais, não sabendo dizer, por exemplo, que dia da semana foi ontem ou que idade tem. Apresentou dificuldades de fixação de novas informações e evocação de dados recentes e remotos. Não conseguiu precisar detalhes de fatos narrados, assim como de ordená-los cronologicamente. Percebeu-se, também, uma desorientação no tempo e no espaço, sugerindo um déficit mnêmico. Não foram observadas alterações sensoperceptivas de ilusão ou alucinação. Paciente apresentou humor que oscilava do alegre ao triste, assim como da calma à ansiedade. O comportamento psicomotor de passar a mão no rosto e na cabeça pode ser observado pelos entrevistadores.