Modelo de Avaliação infantil

DATA DA AVALIAÇÃO:	AVALIADOR:[pic 1]	ESPECIALIDADE:
LOCAL DA AVALIAÇÃO:	SOLICITANTE:
IDENTIFICAÇÃO
NOME:	SEXO: □ M  □F	DN:	IDADE:
NOME DO PAI:	NOME DA MÃE:
ENDEREÇO:	CONTATO:
ESCOLA:	SÉRIE:
QUEIXA
QUEIXA PRINCIPAL:
MEDICAMENTOS
FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTÍNUO? □ SIM    □ NÃO QUAIS?
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO
ATÉ O 3º MÊS: VOCALIZA                                                            □ SIM    □ NÃO RESPONDE AO BARULHO                                 □ SIM    □ NÃO OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE       □ SIM    □ NÃO	SORRI ESPONTANEAMENTE                             □ SIM   □ NÃO                         EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA         □ SIM    □ NÃO EM PROMO, LEVANTA A CABEÇA                          □ SIM    □ NÃO
ATÉ O 6º MÊS BALBUCIA                                                           □ SIM    □ NÃO SORRIR                                                               □ SIM    □ NÃO VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DO SOM          □ SIM    □ NÃO ACOMPANHA ONJETOS COM O OLHAR         □ SIM    □ NÃO ESFORÇA PARA PEGAR ALGO                        □ SIM    □ NÃO MÃO NA LI8NHA MÉDIA/JUNTAS                      □ SIM    □ NÃO	CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS                                                                   □ SIM   □ NÃO ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO       □ SIM   □ NÃO ROLA                                                                    □ SIM   □ NÃO SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL       □ SIM   □ NÃO COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS                                                          □ SIM   □ NÃO
ATÉ O 9º MÊS: BALBUCIA                                                            □ SIM    □ NÃO RECONHECE SEU NOME                                   □ SIM    □ NÃO ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS      □ SIM    □ NÃO PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO             □ SIM    □ NÃO	PINÇA FINA                                                         □ SIM    □ NÃO SENTA SEM APOIO                                            □ SIM    □ NÃO DESLOCA                                                            □ SIM    □ NÃO
ATÉ O 12º MÊS: NOMEIA USANDO SÍLABAS                               □ SIM    □ NÃO BATE PALMAS                                                     □ SIM    □ NÃO BATE OBJETOS                                                   □ SIM    □ NÃO	PASSA PARA FICAR DE PÉ                             □ SIM    □ NÃO FICA DE PÉ APOIADO                                      □ SIM    □ NÃO
ATÉ O 18º MÊS: UTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS                      □ SIM    □ NÃO INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES     □ SIM    □ NÃO DÁ TCHAU                                                           □ SIM    □ NÃO SEGURA COPO / MAMADEIRA                                       □ SIM    □ NÃO	RABISCA                                                           □ SIM    □ NÃO BRINCA DE JOGAR BOLA                               □ SIM    □ NÃO ANDA BEM                                                        □ SIM    □ NÃO
2 ANOS: DIZ SEU NOME                                                    □ SIM    □ NÃO FALA 10 PALAVRAS                                            □ SIM    □ NÃO COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS                          □ SIM    □ NÃO RECONHECE PARTES DO CORPO                   □ SIM    □ NÃO RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO □ SIM    □ NÃO ATENDE ORDENS SIMPLES                              □ SIM    □ NÃO	USA COLHER / GARFO PARA COMER          □ SIM    □ NÃO BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES                 □ SIM    □ NÃO PREFERE BRINCAR COM ADULTOS             □ SIM    □ NÃO CHUTA BOLA                                                    □ SIM    □ NÃO CORRE                                                              □ SIM    □ NÃO
3 ANOS: DIZ SEU NOME E IDADE                                    □ SIM    □ NÃO                 USA FRASE                                                         □ SIM    □ NÃO BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS     □ SIM    □ NÃO ENTENDE ALGUNS CONCEITOS                      □ SIM    □ NÃO USA O EU                                                            □ SIM    □ NÃO ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE    □ SIM    □ NÃO	TENTA ESCOVAR OS DENTES                       □ SIM    □ NÃO RETIRA A ROUPA                                             □ SIM    □ NÃO BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE                   □ SIM    □ NÃO PULA À FRENTE                                               □ SIM    □ NÃO DANÇA                                                               □ SIM    □ NÃO
4 ANOS: CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA  □ SIM    □ NÃO USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME               □ SIM    □ NÃO RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS                      □ SIM    □ NÃO RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS                       □ SIM    □ NÃO FAZ DESENHOS SIMPLES                                 □ SIM    □ NÃO LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA               □ SIM    □ NÃO	VESTE CAMISA                                                □ SIM    □ NÃO BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS                □ SIM    □ NÃO PEDALA                                                            □ SIM    □ NÃO PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR                                                            □ SIM    □ NÃO
5 ANOS: DISCURSO ELABORADO                                   □ SIM    □ NÃO NOMEIA AS CORES                                            □ SIM    □ NÃO USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO  □ SIM    □ NÃO DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS                □ SIM    □ NÃO IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS  □ SIM    □ NÃO	VESTE CAMISA E SHORT                                   □ SIM    □ NÃO COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE  □ SIM    □ NÃO PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS         □ SIM    □ NÃO PULA NUM PÉ SÓ                                                □ SIM    □ NÃO
6 ANOS: FALA FLUENTE                                                    □ SIM    □ NÃO DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE      □ SIM    □ NÃO INVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA   □ SIM    □ NÃO NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1°, 2°       □ SIM    □ NÃO DESENHA FIGURA HUMANA                              □ SIM    □ NÃO	USA TESOURA                                                     □ SIM    □ NÃO PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA         □ SIM    □ NÃO BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE                □ SIM    □ NÃO APRESENTA ALGUNS MEDOS                           □ SIM    □ NÃO
7 – 8 ANOS: EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA                                                        □ SIM    □ NÃO INICIA LEITURA E ESCRITA                                □ SIM    □ NÃO ESCREVE O NOME                                              □ SIM    □ NÃO	INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA        □ SIM    □ NÃO BRINCA EXAUSTIVAMENTE                              □ SIM    □ NÃO
9 – 10 ANOS LEITURA FLUENTE                                              □ SIM    □ NÃO ESCREVE EM LETRA CURSIVA                         □ SIM    □ NÃO	GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO                                                                             □ SIM    □ NÃO
12 – 14 ANOS: LÊ E INTERPRETA TEXTO                                 □ SIM    □ NÃO ESCRITA FLUENTE                                             □ SIM    □ NÃO	INTERESSA POR ESPORTES                          □ SIM    □ NÃO
DESENHO
DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE?  □ SIM    □ NÃO	OBSERVAÇÕES:
DESEMPENHO FUNCIONAL
6.1 – ATIVIDADES DIÁRIAS E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA
□ INDEPENDENTE PARA TUDO
ALIMENTAÇÃO ATUAL:   □ INDEPENDENTE      □DEPENDENTE       □COM AJUDA (SUPERVISÃO/ADAPTAÇÃO)
BANHO: □INDEPENDENTE   □DEPENDENTE    □COM AJUDA   □NÃO SE APLICA
VESTIR-SE/DESPIR-SE (UMA PEÇA DE ROUPA): □INDEPENDENTE   □DEPENDENTE    □COM AJUDA   □NÃO SE APLICA
CONTROLE URINÁRIO □ SIM    □ NÃO	CONTROLE INTESTINAL □ SIM    □ NÃO	A HIGENIZAÇÃO É ADEQUADA □ SIM    □ NÃO	HABILIDADE MOTORA FINA:
6.2 - MOBILIDADE
□ INDEPENDENTE PARA TUDO	OBSERVAÇÕES:
COMPORTAMENTO
COMPORTAMENTO       □ SIM    □ NÃO TÍPICO □AGITADO     □CHORA MUITO □AGRESSIVO   □AGRIDE A SI MESMO □TRANQUILO   □MANIA/TIQUES/ESTERIOTIPIA	MEDO □NENHUM □EXTREMO □MODERADO	COOPERAÇÃO □SEMPRE COOPERA □GERALMENTE COOPERA □RARAMENTE COOPERA
INTERESSE NO AMBIENTE □ALERTA             □UM POUCO DESINTERESSADO □ SERIAMENTE DESINTERESSADO	ATENÇÃO □APROPRIADA                  □DISTRAI UM POUCO □MUITO DISTRAÍDO
OBSERVAÇÕES:
SENSORIAL
EVITA EXPERIENCIAS SENSORIAIS:      □TÁTIL    □VESTIBULAR    □AUDITIVA    □GUSTATIVA    □MULTISENSORIAL
BRINCAR
A CRIANÇA BRINCA?   □ SIM    □ NÃO	COM QUE?  □SOZINHA   □ADULTO  □CRIANÇA  □NÃO SE APLICA
INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO/JOGO	BRIN CA DE FAZ DE CONTA (CASINHA/SUPER-HERÓI)? □ SIM    □ NÃO
ATIVIDADES EDUCACIONAIS
SALA DE AULA             □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE PÁTIO/RECREIO          □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE	LANCHE                         □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE ATIVIDADES ESPORTIVAS  □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE
OBSERVAÇÕES
ATIVIDADES SOCIOCULTURAIS
ATIVIDADES DE LAZER         □ SIM    □ NÃO QUAIS?
COMUNICAÇÃO/FALA/VOZ/AUDIÇÃO
12.1 - COMUNICAÇÃO
EXPRESSÃO   □SEM ALTERAÇÃO    □ALTERNATIVA                             □GESTUAL       □NÃO INTENCIONAL ALTERAÇÕES:	COMPREENSÃO:  □SEM ALTERAÇÃO                                     □DIFICULDADES EM COMANDOS SIMPLES                                     □DIFICULDADE EM COMANDO COMPLEXOS ALTERAÇÕES:
12.2 – HÁBITOS ORAIS
□MAMADEIRA     □CHUPA DEDO    □CHUPA OS LÁBIOS     □CHUPETA     □ROE UNHAS    □BRUXISMO    □MORDE OBJETOS □OUTROS:________________________________________________________________________________________________________________
12.3 - FALA
□TROCAS _________________________________________________________________________________________________________________ □OMISSÕES _______________________________________________________________________________________________________________ □DISTORÇÕES ____________________________________________________________________________________________________________
SOCIALIZAÇÃO
ESPRESSIVIDADE EMOCIONAL

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