Terapia Ocupacional Infantil

TERAPIA OCUPACIONAL INFANTIL

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:_____________________________________________Data da Avaliação:___/___/___

Data de Nascimento:____/____/____ Idade:______ Sexo:_____Naturalidade:_____________

Religião:________________________________________________________________

Escolaridade:__________________________________________________________________

Tem apelido? ( ) SIM ( ) NÃO Qual? __________________________________________

Ele (a) gosta ? ( ) SIM ( ) NÃO

Porque tem esse apelido ?__________________________________________________

Endereço:_________________________________Bairro:________________ _________

Nº______Cidade:___________________CEP: ___________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

Pai_________________________________________ Data de Nascimento:____/____/____

Telefone:_______________Profissão:_____________________Escolaridade:_______________

Mãe _________________________________________ Data de Nascimento:____/____/____

Telefone:_______________Profissão:_____________________Escolaridade:_______________

Estado civil:___________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA

CONCEPÇÃO :

Filho(a) desejado(a) ( )SIM ( )NÃO

Você queria engravidar? ( ) SIM ( )NÃO

Foi acidental? ( ) SIM ( )NÃO

No inicio a gestação perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) SIM ( )NÃO

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)

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Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)

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AMAMENTAÇÃO:

Mamou no peito? ( ) SIM ( )NÃO

Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ______________________________________________________________________

E para a papinha? ______________________________________________________________________

Hoje:

Tem hora para comer ( )NÃO ( )NÃO

Come depressa ( )SIM ( )NÃO

Mastiga bem ( )SIM ( )NÃO

Comem juntos ( )SIM ( )NÃO

Come vendo TV ( )SIM ( )NÃO

ELIMINAÇÃO:

Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido? chorava?)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EVOLOÇÃO PSICOMOTORA:

Ficou no cercadinho ( )SIM ( )NÃO

Engatinhou ( )SIM ( )NÃO

Com que idade andou?_________________________________________________

Caía muito ( )SIM ( )NÃO

Quem ensinou a andar? ______________________________________________________________________

Hoje:

Pratica esporte( ) SIM ( ) NÃO

É agitado(a)? ( )SIM ( ) NÃO

Anda de bicicleta sem rodinha? ( )SIM ( )NÃO

FALA:

Com que idade começou a falar ? _____________________

Com quem falava mais? _____________________________

Quais foram as primeiras palavras? ______________________________________________________________

Falava muito errado ? ( ) SIM ( )NÃO

Hoje:

Troca letras ? ( ) SIM ( )NÃO

Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) SIM ( )NÃO

SONO:

É agitado? ( )SIM ( ) NÃO

É sonâmbulo? ( )SIM ( )NÃO

Tem pesadelos? ( )SIM( )NÃO

Dorme só ou acompanhado?____ se SIM, com quantas pessoas?_______

Que horas costuma acordar? _____________________________________________________

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não

Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não

SAÚDE

Passa por acompanhamento médico? ( ) sim ( ) não

Faz uso de medicação ? ( ) sim ( ) não, se sim quais ? __________________________________

Já