Transtorno De Personalidade

Introdução

O transtorno de personalidade anti-social (TPAS) é um diagnóstico operacional proposto pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, APA, 1994), com a finalidade de melhorar sua confiabilidade diagnóstica por meio da definição de comportamentos observáveis e da personalidade subjacente inferida. O desenvolvimento do Psychopathy Check List Revised (PCL-R; Hare, 1991) foi um passo importante para a identificação de características-chave do TPAS. A análise fatorial dos itens do PCL-R sugere a ocorrência de dois grupos principais de sintomas. Os itens agrupados no fator I refletem as anormalidades de relacionamentos interpessoais, incluindo falta de empatia e de sentimentos de culpa e outros comportamentos relacionados, como mentir, trapacear e manipular. Os itens componentes do fator II referem-se à dificuldade em adaptar-se às normas sociais e à impulsividade.

Apesar de os critérios diagnósticos propostos pelo DSM-IV, apresentados no quadro 1, englobarem os dois grandes grupos de sintomas descritos como característicos de comportamento anti-social, nem sempre o diagnóstico de TPAS coincide com a definição de psicopatia. O conceito desta seria mais amplo, envolvendo características como falta de empatia, arrogância e vaidade excessiva, que não são consideradas nos critérios diagnósticos operacionais propostos pelo DSMIV (Blair, 2003).

Uma característica essencial do TPAS é a impulsividade, que poderia ser definida como uma tendência para escolhas de comportamentos que são arriscados, mal adaptados, pobremente planejados e prematuramente executados (Evenden, 1999). A impulsividade pode se expressar de diferentes maneiras, que vão desde a incapacidade de planejar o futuro, com o favorecimento de escolhas que proporcionem satisfação imediata e sem levar em conta as conseqüências para si e para os outros, até a ocorrência de comportamento violento ou agressivo.

Com relação ao comportamento agressivo freqüentemente observado em pacientes com TPAS, tem sido proposta uma distinção em duas categorias, baseadas na sua forma de apresentação. A agressividade poderia ser classificada como afetiva versus predatória (Raine et al., 1998) ou reativa versus operativa (Blair et al., 2001). A agressividade afetiva ou reativa se manifestaria em resposta a eventos ou situações que provocassem sentimentos de frustração, raiva ou medo no indivíduo. Já a agressividade operativa ou predatória seria planejada e executada de maneira calculada para se atingir um objetivo claramente específico. A justificativa para a diferenciação do comportamento agressivo em duas categorias é a hipótese de que essas manifestações comportamentais seriam processadas por substratos neurais distintos (Raine et al., 1998; Blair et al., 2001).

Os estudos epidemiológicos mostram que o TPAS é comum, com 2% a 3% de risco durante a vida, causando sofrimento social significativo, como desagregação familiar, criminalidade e violência (Robins et al., 1991). Como seria de se esperar, a prevalência é significativamente maior em instituições destinadas a infratores que em estudos à comunidade. Cerca de metade dos prisioneiros nos EUA preenche os critérios do DSM-IV para TPAS (Singleton et al., 1998), e a prevalência entre pacientes de hospital psiquiátrico de segurança máxima ficaria em torno de 40% (Coid e Cordess, 1992).

A comorbidade com outros transtornos de personalidade, especialmente o transtorno de personalidade borderline (TPB), é bastante comum. A apresentação clínica do TPB, baseada em critérios diagnósticos politéticos (DSM-IV, APA, 1994) é bastante heterogênea, mas as suas dimensões centrais seriam refletidas por três fatores: dificuldades de relacionamento interpessoal, instabilidade afetiva ou emocional e impulsividade (Clarkin et al., 1993; Sanislow et al., 2000). A falta de controle de impulso é um componente compartilhado pelos dois transtornos de personalidade em questão, o que pode dificultar ainda mais o diagnóstico diferencial.

Sabe-se pouco a respeito das causas do TPAS, mas seria ingenuidade negligenciar a influência de fatores psicossociais no desenvolvimento de comportamento anti-social. A ocorrência de eventos estressores nos primeiros anos de vida, como conflitos entre os pais, abuso físico ou sexual e institucionalização, tem sido associada ao TPAS (O’Connell, 1998; Cadoret, 1991). Em uma revisão a respeito dos fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno de conduta ou de personalidade anti-social, Homes et al. (2001) concluem que nenhum fator isolado pode ser identificado como agente causal de TPAS, mas alguns específicos, quando combinados, poderiam predispor ao desenvolvimento de comportamento anti-social na vida adulta. Entre eles, estariam incluídos: predisposição genética, exposição intra-uterina a álcool e drogas, exposição durante a infância à violência, negligência e cuidados parentais inconsistentes e dificuldades de aprendizagem e desempenho escolar insatisfatório.

O que se observa, de fato, é que poucos estudos se dispuseram a explorar de maneira sistemática a correlação entre eventos/experiências de vida e personalidade anti-social, provavelmente devido à complexidade inerente ao delineamento de projetos capazes de controlar alguns vieses metodológicos. Um bom exemplo dessas limitações seria a associação de maus tratos na infância com o desenvolvimento de TPAS na vida adulta. Esta associação poderia, na verdade, confundir uma associação genética, já que a instituição de maus tratos a filhos é uma das características clínicas que podem estar presentes no TPAS.

Por outro lado, TPAS também ocorre em pessoas sem história de conflitos familiares ou estressores significativos na infância e há evidência de predisposição genética (McGuffin e Thapar, 1992). A hereditariedade parece contribuir em grau substancial para o desenvolvimento de comportamento anti-social. Em uma metanálise de estudos com gêmeos e crianças adotadas, Mason e Frick (1994) verificaram que 50% da variância encontrada nas medidas de comportamento anti-social poderiam ser atribuídas a fatores genéticos.

A tragédia de Macbeth.

William Shakespeare.

A citação que abre esta publicação, proveniente de uma peça teatral, mostra de uma forma vigorosa e dramática aspectos profundos do tema que trataremos agora.

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