A Ficha de Matricula

[pic 1]

[pic 2] REDE FEMININA DE COMBATE AO CÂNCER SETE QUEDAS/MS SEMEANDO ATITUDES, TRANSFORMANDO VIDAS[pic 3]

FICHA DE MÁTRICULA

 Matricula Nº____________________                                              Data ____/____/_____

Tipo de CA:________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____                   Sexo: [  ] M   [  ] F  

CPF:____________________ RG:__________ Org. ex.:________ Data: ____/____/____

Nome do Pai:____________________________________________________________

Nome da Mãe:____________________________________________________________

Estado Civil: casado(a) (   )   Solteiro(a) (    )    União Estável (   )  

Cônjuge:________________________________________________________________

Reservista_______________ Titulo Eleitor nº________________ Seção____ Zona____

Convênio: SUS (   )     Plano de Saúde (    )

Endereço:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Telefone(s):__________________________E-mail:_______________________________

Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável): ________

________________________________________________________________________

Escolaridade:____________________________________Ocupação:________________

Limitação: [  ] Cognitiva [  ] Locomoção  [  ] Visão   [  ] Audição   [  ]  Outras: _______________________________    Alergia: sim (   )    Não (   ) Quais:______________________________

Grau de dificuldade:   1 (   )          2 (    )      3 (    )      4(   )

1. É independente, consegue fazer quase tudo sozinho(a).
2. Depende de alguém para ajudar nas necessidades diárias.
3. É bem dependente, usa fralda ou bolsa de colostomia, precisa de cuidados mais especiais, não anda sozinho com alguns cuidados paliativos.
4. É acamado inconsciente, usa sonda de alimentação e todos os cuidados paliativos.

Médico(s) do Paciente (se houver):___________________________________________

DATA de SAÍDA: __/___/___. Motivo:_______________________________________________.

Obs:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________