Casos Clinicos

Casos Clínicos

TOXOPLASMOSE

Caso 1:

PMM, nascido dia 25 de maio de 2006, masculino, pardo, procedente da Candangolândia –DF encaminhado ao ambulatório de Infectologia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul, no dia 09/06/2006, aos 16 dias de vida. Segundo dados coletados do cartão da gestante, a data da última menstruação ocorreu em 18/08/2005, a paridade era G1P1A0 e as sorologias realizadas constam no Quadro1:

Quadro 1: Testes sorológicos realizados no pré-natal

Após o diagnóstico de infecção aguda adquirida, a gestante recebeu tratamento com espiramicina, iniciada no oitavo mês de gestação até o momento do parto. Refere ingestão de carne mal passada e verdura crua. Nega contato com gatos.Os dados antropométricos da criança ao nascer foram peso de 3640g, estatura de 50 cm e perímetro cefálico de 34 cm. Ao exame físico, o recém- nascido apresentava bom estado geral, assintomático, eupnéico, corado, ausculta pulmonar normal, ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas. Abdome globoso, flácido, ponta de baço palpável.Os resultados dos exames laboratorias do recém- nascido realizados nos 2 primeiros dias de vida foram: 1) Testes sorológicos para Toxoplasmose (método ELISA) IgG 1340 e IgM negativo e para citomegalovírus IgG = 43 UI/m e IgM negativo, 2) hemograma completo com 14600 leucócitos, hematócrito de 58.9% e 165.000 plaquetas; 3) liquido céfalo-raquidiano (LCR) com 43 leucócitos, 565,5mg/L de proteínas. O exame de fundo de olho e a ecografia transfontanelar foram normais. Foi iniciado o tratamento com Sulfadiazina, Pirimetamina, Ácido Folínico, conforme protocolo para caso suspeito de toxoplasmose congênita (mãe com infecção aguda na gestação) e Prednisolona cujo motivo da prescrição não foi justificado.Após a primeira consulta, manteve-se o acompnhamento bimestral no ambulatório de Infectologia Pediátrica e trimestral pelo oftalmologista. Os testes sorológicos foram repetidos a cada 2 meses para observação da evolução dos anticorpos (queda ou ascenção) e o hemograma a cada 20 dias para prevenção de neutropenia pelo uso de pirimetamina. Foi mantido o mesmo esquema de tratamento inicial.Paciente retornou ao ambulatório com um mês e sete dias de vida, 30/06/2006, assintomático, pesando 4050 g, em uso se sulfadiazina , pirimetamina e ácido folínico, com os seguintes resultados de exames laboratoriais: hematócrito de 45,7%, leucócitos de 8100 e plaquetas de 237.000. Estava em aleitamento materno exclusivo. Foi orientado a manter a medicação e retornar em dois meses com novo resultado de teste sorológico e de hemograma.Aos dois meses e quinze dias de vida, 04/08/2006, paciente permanecia assintomático. Os resultados dos testes sorológicos (ELISA) para toxoplasmose foram: IgG 207 UI/ml e IgM negativos e do hemograma: hematócrito de 36,4% e plaquetas de 335.000. Foi, então, suspensa a medicação devido ao não aparecimento de sinais clínicos da doença aos dois meses de vida e à queda dos títulos de anticorpos IgG. Retornou aos três meses de vida em bom estado geral sem anormalidades ao exame físico segmentar. Os resultados dos testes sorológicos (ELISA) para toxoplasmose foram IgG =142UI/ml e IgM não reagente e o exame de fundo de olho, normal. Foi mantido o acompanhamento ambulatorial, sem uso da medicação e marcado retorno a cada dois meses.Aos oito meses de idade, o lactente retorna com peso de 7.950 g (no p50) e PC =47 (p90), sem alteração ao exame físico e desenvolvimento adequado à idade, porém com aumento dos valores dos anticorpos IgG, com os seguintes resultados: IgG= 747 UI/ml e IgM negativo. Foi, então, solicitado novo exame de fundo de olho , ultrassonografia transfontanelar e teste sorológico e reiniciado o tratamento para toxoplasmose congênita devido à elevação dos títulos sorológicos.Aos nove meses de idade, o lactente mantinha-se com exame físico inalterado, exceto pelo aumento do PC (do p 90 para o p 97). O desenvolvimento era adequado à idade. O resultado dos testes sorológicos (ELISA) para toxoplasmose foram: IgG =336 UI/ml e IgM = 0,42. e solicitada tomografia computadorizada de crânio (TCC), após avaliação do neurologista infantil. Aos dez meses de vida, o lactente permanecia assintomático, sendo as últimas sorologias de toxoplasmose : IgG 453 UI/ml e IgM 0,15. O resultado da TCC foi: "discreta assimetria ventricular com maiores dimensões do ventrículo lateral direito em relação ao lado oposto". Fez uso da medicação até um ano de idade sendo repetido teste sorológico (ELISA) aos 13 meses com resultados de.IgG =569 UI/ml e IgM=0,1, sendo confirmado o diagnóstico de toxoplasmose congênita pela presença de anticorpos IgG anti-toxoplasma após 12 meses de vida.O paciente permanece em acompanhamento ambulatorial, assintomático, desenvolvimento adequado e sem lesões retinianas.

Caso 2:

Lactente de 2 meses e 28 dias, sexo feminino, apresentando vômitos há 1 dia e episódios de hiperextensão do crânio com flexão dos membros e movimentos anormais dos olhos esporadicamente. Ao exame: Irritada, FA tensa e ampla (7x6cm), macrocefalia, PC: 48cm (>p97), nistagmo horizontal AR, ACV e Abdome sem alterações Sem sinais de irritação meníngea História Gestacional com sorologias do segundo trimestre para HIV, sífilis, hepatites, rubéola, CMV e toxoplasmose IgG e IgM negativas. Sorologias do terceiro trimestre toxoplasmose IgG e IgM reagentes. Sem tratamento para Toxoplasmose durante a gestação, apesar de comparecer às consultas do pré-natal. Exames: HB:11,5; leuco:7800(N:17,3;linf:68,8); plaq:381000; Na=139;K=5,7 Rx de crânio e USTF evidenciaram calcificações cerebrais difusas e acentuada dilatação ventricular TC de crânio: dilatação ventriculares importantes, massa encefálica diminuída (hidroanencefalia) com calcificações periventriculares em tronco cerebral Sorologias: Toxoplasmose IgG: 60 (R:>10)e IgM: 0,8 (>0,319) FO: cicatrizes coriorretinianas maculares maiores em olho direito, área maior para pigmentação Punção lombar: PCR negativo para Toxoplasma gondii Após a realização do FO, foi iniciado sulfadizaniza (100mg/kg/dia) + pirimetamina (1mg/kg/dia),ácido folínico (5mg – 3x/sem) e prednisolona (1mg/kg/dia). Foi submetida a DVP. Continua em acompanhamento no serviço de DIP, pediatria geral e oftalmologia. Discussão e Conclusão A infecção fetal pode ser atenuada ou prevenida quando há tratamento materno após diagnóstico precoce na gestação. Também observamos a importância de uma boa anamnese para fins diagnósticos.

Caso 3:

Paciente de 18 anos, primigesta,

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