As Síndromes Coronarianas

Síndromes Coronarianas

Síndromes coronarianas

Síndromes coronarianas agudas resultam de obstrução aguda de uma artéria coronária. As consequências dependem do grau e local da obstrução e variam de angina instável a infarto do miocárdio com elevação de segmento não ST (IMSSST), infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCSST) e morte cardíaca súbita. Os sintomas são semelhantes em cada uma dessas síndromes (com exceção da morte súbita), envolvendo desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e diaforese. O diagnóstico é efetuado por ECG e pela existência ou ausência de marcadores sorológicos. O tratamento consiste em drogas antiplaquetárias, anticoagulantes, nitratos, betabloqueadores e, para IMCSST, reperfusão de emergência com drogas fibrinolíticas, intervenção percutânea ou, ocasionalmente, cirurgia de revascularização miocárdica.

Classificação

As síndromes coronarianas agudas são distinguidas com base na presença de substâncias no sangue (marcadores séricos cardíacos) liberadas pelo coração danificado, nos sintomas e nos resultados de eletrocardiogramas (ECG). A classificação é importante porque os tratamentos diferem dependendo da síndrome coronariana aguda específica. A classificação consiste em angina instável e dois tipos de ataque cardíaco (infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSESST) e infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCEST)).

Angina instável

A angina instável (insuficiência coronariana aguda, angina pré-infarto ou síndrome intermediária) é definida como um ou mais dos seguintes itens em pacientes cujos biomarcadores cardíacos não atendem os critérios para IM: angina em repouso que é prolongada (em geral > 20 min), angina de início recente pelo menos de gravidade classe 3 e angina progressiva, angina previamente diagnosticada que se tornou nitidamente mais frequente, mais grave, com duração mais prolongada ou com limiar mais baixo. A angina instável é clinicamente instável e, muitas vezes, constitui um prelúdio do IM ou de arritmias ou, com menos frequência, de morte súbita.

Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSESST), (IMSSST) ou (IM subendocárdico)

É a necrose miocárdica (evidenciada por marcadores cardíacos no sangue; troponina I ou troponina T e CK estarão altas) sem elevação grave do segmento ST. Pode haver outras alterações no ECG, como infradesnível do segmento ST, inversão da onda T ou ambas.

Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCESST) ou (IM subendocárdico)

É a necrose miocárdica com alterações do ECG constituídas por supradesnível do segmento ST, as quais não se revertem rapidamente com nitroglicerina, ou o desenvolvimento recente de BRE (bloqueio do ramo esquerdo). Os marcadores cardíacos, troponina I ou troponina T e CK são elevados.

Estes dois tipos de IM podem ou não produzir ondas Q no ECG (IM com onda Q, IM sem onda Q).

Etiologia

O sangue é constituído de vários componentes incluindo: glóbulos vermelhos, que transportam oxigênio; glóbulos brancos ou leucócitos, que combatem infecções; e plaquetas, que ajudam na formação de coágulos do sangue. O colesterol e outras substâncias gordurosas também circulam no sangue. O colesterol depositado, ou placa, pode acumular-se com o tempo, causando o endurecimento e estreitamento de paredes arteriais que normalmente são lisas.

Quando um vaso sanguíneo é danificado devido ao acúmulo de placas, as plaquetas o reparam por um processo de três fases chamado coagulação. Em primeiro lugar, as plaquetas se fixam ao vaso sanguíneo danificado. Em segundo, as plaquetas liberam substâncias químicas, como adenosina difosfato (ADP). A ADP se liga a receptores nas plaquetas, modificando outros receptores para atrair a molécula de fibrinogênio. As moléculas de fibrinogênio formam a fibrina que cria ligações entre as plaquetas. Esta estrutura captura os glóbulos vermelhos e outras plaquetas para formar um coágulo.

A coagulação ocorre normalmente no processo de reparo. Entretanto, às vezes a quantidade de plaquetas reparadoras fica alta demais. Isso pode causar a formação de coágulos desnecessários. Os coágulos podem dificultar a circulação do sangue e isso pode resultar em morte de células.

A causa mais comum das síndromes coronarianas aguda é um trombo agudo em uma artéria coronária aterosclerótica. Às vezes, a placa ateromatosa torna-se instável ou inflamada, provocando ruptura ou fissura e expondo material trombogênico, o que ativa plaquetas e a cascata de coagulação, produzindo trombo agudo. O trombo resultante interfere abruptamente no fluxo sanguíneo para regiões do miocárdio. A trombólise espontânea ocorre em cerca de dois terços dos pacientes e, após 24 h, encontra-se obstrução trombótica apenas em cerca de 30%. Entretanto, em praticamente todos os casos, a obstrução dura o suficiente para acarretar necrose tecidual.

As causas mais raras das síndromes coronarianas agudas são a embolia arterial coronariana espasmo coronariano. Embolia arterial coronariana pode ocorrer na estenose mitral ou aórtica, endocardite infecciosa ou endocardite marântica. O uso de cocaína e outras causas de espasmo coronariano podem, às vezes, provocar IM. O IM induzido por espasmo pode ocorrer em artérias coronárias normais ou ateroscleróticas.

Fisiopatologia

As consequências iniciais variam com tamanho, localização e duração da obstrução, estendendo-se da isquemia transitória ao infarto. A medição dos marcadores mais recentes e mais sensíveis indica que ocorre provavelmente algum grau de necrose celular, mesmo nas formas mais leves; assim, os eventos isquêmicos ocorrem como um continuum e a classificação em subgrupos, embora útil, é um tanto arbitrária. A sequela do evento agudo depende principalmente da massa e do tipo de tecido cardíaco infartado.

Sinais e sintomas

Os sintomas de SCA dependem um pouco da extensão e localização da obstrução e são muito variáveis. O estímulo doloroso proveniente de órgãos torácicos, incluindo o coração, pode causar desconforto, descrito como pressão, dilaceração, gases com ânsia para eructar, indigestão, queimação, sensação dolorosa, dor em punhalada e, às vezes, dor lancinante como uma agulhada. Muitos pacientes negam estar sentindo dor e insistem que a dor é meramente "desconfortável". Exceto quando o infarto é maciço, o reconhecimento da magnitude da isquemia pelos sintomas de maneira isolada é difícil.