Diabetes gestacional

Diabete mellitus gestacional

Definição

É definido como a intolerância à glicose que aparece ou é primeiramente reconhecida na gravidez, mas que desaparece após o parto. O desaparecimento após o parto é especialmente importante desde que o diabete tipo 2 previamente não- diagnosticado é frequentemente confundido com o diabete gestacional.

As recomendações da OMS atuais sugerem que toda anormalidade do metabolismo da glicose que surge na gravidez deva ser definida como diabete gestacional (Alberti, 1998, Tuffnel et al.,2007).

Inevitavelmente, algumas mulheres diagnosticadas na gravidez têm na verdade diabete tipo 2 e por isso gravidez com DMG devem ser avaliadas no pós-parto.

Patogênese

O DMG é consequência da resistência aumentada à insulina que é característica da gravidez normal (Fraser e Heller, 2007). Mulheres que já são insulinas resistentes são incapazes de aumentar a taxa de secreção de insulina necessária para atender as demanda da gravidez.

A resistência à insulina na gravidez normal já está presente no 2° trimestre e aumenta progressivamente até o final da gestação, quando ela semelha a intolerância à glicose observada no dia bete tipo 2. Essa resistência à insulina atende as necessidades, metabólicas do concepto (maio disponibilidade de glicose) e é consequência dos hormônios placentária circulante.

O defeito metabólico nas mulheres com DMG é a sua incapacidade de secretar insulina em níveis necessários à demanda que é máxima no 3° trimestre. Isso leva ao aumento da concentração de glicose pós-prandial, por certo insuficiente para causar sintomas, mas capaz de determina efeitos adversos no concepto (macrossomia e hipoglicemia neonatal) pelo excessivo transporte de glicose transplacentário.

Incidência

A prevalência do DMG é de cerca de 4% (Brody et al.,2003).

Rastreamento e diagnostico

São praticamente recomendados entre 24 e 28 semanas da gravidez por que nessa época se manifesta o efeito diabetogênico da gestação e há ainda suficiente para o tratamento exercer os seus efeitos.

Glicemia de jejum. No Brasil há nítida tendência de se realizar a glicemia de jejum na 1° consulta pré- natal. Os valores de corte propostos são de 90 mg/dl (ministério da saúde) ou de 85 mg/dl (Sociedade de Brasileira de Diabete – SBD).

TTGO-75 G. O NICE (2008) propõe o rastreamento do DMG utilizado o TTGO-75g de acordo com o critério da OMS; o TTGO-75 pretende ser diagnóstico. Mulheres com DMG em gestação anterior serão avaliadas pelo TTGO-75g antes de 16-18 semanas: se o resultado for normal o teste será repetido com 28 semanas. Mulheres com outros fatores de risco serão avaliadas pelo TTGO-75g com 24-28 semanas.

De acordo com ADA (2008) mulheres gravidas que constituem grupo de baixo risco para diabete e que preencham todos os critérios tratados a seguir não necessitam de rastreamento para DMG.

Esse grupo de baixo risco compreende:

• Idade < 25 anos;

• Peso normal;

• Sem historia familiar de diabete (parente de 1°grau );

• Sem história de anormalidade no metabolismo do diabete;

• Sem historia de mau desempenho obstétrico;

• Não façam parte de grupo étnicos/raciais com alta prevalência de diabete (hispano americanos, nativo americanos, asiático americanos, afro americanos e insulares do Pacífico).

A avaliação de risco para DMG deve ser realizada na 1 consulta pré-natal. Mulheres com características consistentes como grupo de alto risco para DMG devem ser rastreadas tão cedo quando possível. O grupo de alto risco está caracterizado por:

• Índice de massa corporal >30 kg/m²;

• Historia de macrossomia > 4,5 kg;

• Historia de DMG;

• Historia familiar de diabete (paciente de 1° grau);

• Origem étnica de alta prevalência de diabete.

Mulheres com alto risco cujo rastreamento no consulta inicial apresenta valores glicêmicos normais devem ser reavaliadas entre 24 e 28 semanas. O diagnóstico entre 24 e 28 semanas pode ser feito de duas maneiras:

Procedimento uma etapa. Utilizar o TTGO-100g diagnóstico. Este procedimento é custo efetivo em cestas populações de alto risco.

Procedimento duas etapas. Inicialmente é feito rastreamento com o TTGO-50 e em caso positivo o diagnóstico é confirmado pelo TTGO-100g. Quando utilizado o TTGO-50g o valor glicêmico de 1 hora que constitui o ponto de corte pode ser ≥ 140 mg/dl, que identifica 80% das mulheres com DMG, OU ≥ 130 mg/dl, que seleciona 90% das mulheres.

Qualquer que seja o procedimento, o diagnóstico do DMG é feito pelo TTGO-100g derivado do trabalho original de O Sullivan e Mahan (1964) e modificado por Carpenter e Coustan (1982).

TTGO-100 G. Dois ou mais valores devem ser atingidos ou ultrapassados para o diagnóstico ou ultrapassados para o diagnóstico positivo. O teste deve ser feito pela manhã após uma noite de jejum de 8 a 14 horas e depois de no mínimo 3 dias de dieta irrestrita (≥ 150g de carboidrato/dia) e atividade física ilimitada. Durante o teste o paciente deve permanecer sentado e não deve fumar.

Complicações para a mãe e para o feto

Em mulheres com DGM a principal complicação é a macrossomia fetal ( Boulvain et al., 2007) e o risco de tocotraumatismo, incluindo a distocia de ombros, fraturas ósseas e lesão do plexo braquial. Os neonatos também podem apresentar hipoglicemia, e a mortalidade perinatal pode estar aumentada no DGM que necessita de insulina.

A escolha do parto eletivo (indução ou cesárea) com 38 semanas pode reduzir o risco de macrossomia.

Segundo Brody et al. (2003) as repercussões fetais mais importantes são a macrossomia (risco aumentado de 2 a 3 vezes) e a hipoglicemia neonatal.

A macrossomia (> 4.000 g) é responsável pela distocia dos ombros determinante de lesão do plexo braquial e fratura da clavícula em 3,5% dos casos. Cerca de 80-90% dos casos de lesões do plexo braquial se resolvem em até 1 ano e 95% das fraturas da clavícula se curam sem sequelas dentro