PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE

PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE

DO ADULTO – PCPCSA

POSTAGEM 1

ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL

Nome: Giane Roberto Caetano RA: 2042810

Docente: Paulo R. O. Preto

Polo: Mogi Mirim S.P 2022.

ANEXO 1

POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ENFERMAGEM

DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA

SAÚDE DO ADULTO

ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO

Histórico e Exame Físico DATA 01/04/2022

1. Identificação

Siglas do Nome: M.R.M Nº do Prontuário: 0001

Idade: 53 Data de Nascimento 02/11/1968 Gênero: ( X )M ( )F ( )Outro

Endereço:Sítio Bela Vista Complemento: Rural Bairro: Sertãozinho Telefone

celular ( ) __________________ Fixo ( ) _________________

e-mail_____________________________________________________

Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): Médio ( X ) Completo ( )

Incompleto ( ) Cursando

Profissão: Comerciante Religião/Crença: Católico Estado Civil: Casado Nº de

moradores na residência: 3 Filhos? ( X ) Sim, quantos? 3 ( ) Não Contato (grau

de parentesco): ____________________ Condições de moradia ( X ) Casa ( )

Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro

Recursos de Saúde :

( ) Sistema Único de Saúde ( X ) Convênio – particular ou empresa ( )

Outros Unidade de Saúde de referência: Posto de Saúde Distrito de

Arcadas.

2. Motivo da Consulta

Paciente deu entrada no P.S por volta das 21:00hs, com queixa de cefaléia intensa e

perda de sensibilidade e força em dimídio direito, com formigamento e dificuldade na

marcha.

Acompanhado pela esposa, que relatou que o mesmo tinha antecedente AVC isquêmico

em 2018, doença coronária em progressão, cateterismo já estava programado para o dia

seguinte, portanto o mesmo havia interrompido o uso dos medicamentos Eliquis 5mg

e clopidogrel 75mg á 7 dias, para a realização do cateterismo devido alt em angiotc de

coronárias eletiva feita no mês anterior ao ocorrido.

3. História de Saúde

Internações anteriores (X ) Sim ( ) Não Motivo: AVC isquêmico.

Cirurgias anteriores (X ) Sim ( ) Não Motivo:

Cardiovascular/Vasectomia. Faz algum tratamento? (X ) Sim ( ) Não

Qual: Cardiopatia

Vacinação (X ) Hep B (X ) dT (X ) SCR (X ) FA (X ) Influenza ( )

Desconhece Alergias ( ) Sim (X ) Não Tipo de alergia:

Hipertensão arterial ( ) Sim (X ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( )

Não Diabetes Mellitus ( ) Sim ( X) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim

( ) Não Dislipidemia (X ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Há 20 anos faz

tratamento? (X ) Sim ( ) Não

Cardiopatias _______ (X ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Há 20 anos faz

tratamento? (X ) Sim ( ) Não Asma ( ) Sim ( X) Não Há quanto tempo? Faz

tratamento? ( ) Sim ( ) Não Outra _______________ ( ) Sim ( ) Não Há quanto

tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Consulta Médica Periódica (X ) Sim ( )

Não Especialidade: Cardiologista Consulta Odontológica Periódica (X ) Sim ( ) Não

faz tratamento? ( ) Sim (X ) Não Consulta Oftalmológica Periódica (X ) Sim ( ) Não

Antecedentes Familiares: Cardiopatia paterna

4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (X ) Sim ( ) Não

Medicamento

1.Eliquis 5mg

2.Clopidogrel 75mg

3.Zinpass

20+10mg

4.Ciprofibrato 100mg

5. Metoprolol 100mg.

Dose Quantida

de

(vezes)

ao dia

Hor

io

(M/T

)

1 comp 2 X dia manh

noite

1 comp 1 X dia tarde

1 comp

1 comp

1 comp

1 X dia

1 X dia

1 X dia

noite

tarde

man

Obs: Paciente portador de Miocardiopatia isquêmica severa com Angina.

5. Hábitos de Vida

Tabagismo ( ) Sim (X ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia

____________ Desde ____ Etilismo ( ) Sim ( X) Não ( ) Esporádico – Quantos

copos/latinha