A AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DADOS PESSOAIS

AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL

DADOS PESSOAIS

Nome da criança

Idade

Data de Nascimento

Sexo

Diagnóstico Médico

Diagnóstico Terapêutico

Exames Complementares? Quais?

Realiza outros tratamentos? Quais?

Cirurgias? Quais?

Tratamento para espasticidade? Quais? (botox/ziclague, etc)

Prótese? Ortese?

Equipamentos Auxiliares?

Medicamentos?

Tipo de Alimentação? Precisa de Auxílio/Adaptação?

(  ) Líquida    (  ) Pastosa   (  ) Sólida  (  ) Carne   (  ) Frutas   (  ) Vegetais

DADOS GESTACIONAIS, DO PARTO e PÓS PARTO

Dificuldade para engravidar?

Histórico de abortos?

Realizou pré-natal?

Complicações?

Medicações?

Idade gestacional

Tipo de parto

Intercorrências

APGAR

Bebê teve complicações?

Internação?

DESENVOLVIMENTO MOTOR

Controle Cervical

Rolar

Sentar

Gato

Postura em pé

Marcha

Reflexos primitivos? Quais?

Visão

Audição

Comunicação

Comportamento

AVALIAÇÃO MOTORA E FUNCIONAL

Nível GMFCS        I (  )        II (  )        III (  )        IV (  )        V (  )

Possui Deformidades ortopédicas?

Encurtamentos Musculares?

AVALIAÇÃO FUNCIONAL:

CAPACIDADES FUNCIONAIS (Independente da qualidade e do suporte externo necessário)	ATIVIDADES LIMITADAS (o que não consegue fazer)

TESTE DE TÔNUS/ FM/ ADM

	Tônus D	Tônus E	FM D	FM E	ADM D	ADM E	VR ADM
Flex ombro							0 – 180°
Ext ombro							0 -0 45°
Abd ombro							0 – 180°
Add ombro							0 – 40°
Rot med ombro							0 – 90°
Rot lat ombro							0 – 90°
Flex cotov							0 – 145°
Ext cotov							145 – 0°
Supinação antebraço							0 – 90°
Pronação antebraço							0 – 90°
Flex punho							0 – 90°
Ext punho							0 – 70°
Abd punho							0 – 20°
Add punho							0 – 45°
Flex tronco							0 – 95°
Ext tronco							0 – 35°
Rot tronco							0 – 35°
Inclinação de tronco							0 – 40°
Flex quadril							0 – 125°
Ext de quadril							0 – 10°
Abd de quadril							0 – 45°
Add de quadril							0 – 15°
Rot med de quadril							0 – 45°
Rot lat de quadril							0 – 45°
Flex de joelho							0 – 140°
Ext de joelho							140 – 0°
Dorsiflexão							0 – 20°
Flex Plant							0 – 45°
Inversão							0 – 40°
Eversão							0 – 20°

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