ANNAMNESE AFASIA QUESTIONARIO FAMILIA

Anamnese de Afasia

Questionário com a família

Identificação:

Nome:_____________________________________________________________ Data nasc: ____/ ____ / ____        Endereço:________________________________________________________________

Telefone: ___________________________ Escolaridade:__________________________

Profissão:___________________________

Nome de quem forneceu as informações: ________________________________________

Observações: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

II- DADOS SOBRE A DOENÇA

O que ocasionou o problema?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Data do início do problema: _________________________ Local onde estava: ____________________

Hospitalização: _______________________________________________________________________

Já teve outros problemas vasculares? ______________ Quantos? ______________________________

Datas: ______________________________________________________________________________

Medicamentos que toma atualmente? _____________________________________________________

Relaxante:_____________________________        Para dormir? _______________________________

Anticonvulsivos? ____________ Outros? __________________________________________

Nome e telefone do médico que o atende: __________________________________________

Nome e telefone do fisioterapeuta que o atende:_______________________________________

III-DADOS SOBRE AS CONDIÇOES FÍSICAS  

O paciente tem algum problema visual? ________________________________________

Usa óculos? __________ Com que finalidade? __________________________________

O paciente tem algum problema auditivo? _______________________________________

Usa prótese? _______________ Em qual ouvido? _________________________________

O paciente tem algum para andar? ______________________________________________

Lado esquerdo? ______________ Lado direito? ____________________________________

Qual sua dominância manual? __________________________________________________

Deglute bem a comida? _______________ Engole logo? _____________________________

Há presença de engasgos? _____________________________________________________

 

 IV- DADOS PESSOAIS

Nome dos familiares: __________________________________________________________

Estado civil: _________________________ Esposa/marido: ___________________________

Filhos: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Irmãos ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Neto(o) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Com quem mora? _________________ Quem cuida do paciente? _______________________