Anemias hipocrômicas e microcíticas e talassemias

ANEMIAS

1. Anemias hipocrômicas e microcíticas e talassemias

- Anemia ferropriva: diagnóstico diferencial e exames adicionais

A deficiência de ferro surge quando há ingestão inadequada, má absorção, perda aumentada (usualmente devido a perda sanguínea) ou seqüestro de ferro em sítio inacessível (como por exemplo na hemossiderose pulmonar idiopática). A primeira evidência de deficiência de ferro no hemograma é o aumento do RDW (Red cell Distribution Width), ou índice de anisocitose, que reflete o aparecimento de uma população de hemácias heterogênea. A seguir, a alteração observada é a queda da hemoglobina, da contagem de eritrócitos e do hematócrito, e depois a queda da HCM (hemoglobina corpuscular média) e CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) – refletindo hipocromia – e finalmente a queda do VCM (volume corpuscular médio), que reflete a microcitose.

No diagnóstico diferencial, o traço talassêmico e a anemia de doenças crônicas devem ser sempre considerados. O hemograma ajuda a distinguir tais desordens, embora o diagnóstico preciso exija exames específicos. O achado de hemácias em alvo e pontilhado basófilo favorece a hipótese de talassemia minor. O aumento da formação de rouleaux e a presença de sinais de inflamação sugerem anemia de doença crônica. A contagem eritrocitária elevada e o VCM baixo, com hemoglobina e RDW normais, são característicos de talassemia minor. A CHCM baixa é fortemente sugestiva de deficiência de ferro, uma vez que na talassemia e na anemia de doença crônica a CHCM é usualmente normal.

O diagnóstico pode ser confirmado por: ferritina sérica baixa, aumento da transferrina sérica e do índice de saturação da transferrina, além do aumento da protoporfirina eritrocitária livre. Nos casos complicados o teste definitivo é a ausência de ferro demonstrada na medula óssea pela coloração de Perls. Já na anemia de doença crônica, a ferritina encontra-se elevada devido à síntese de apoferritina pelas células inflamatórias ou neoplásicas. E ainda: VHS aumentada, concentração de albumina baixa e aumento do fibrinogênio, α2-macroglobulina e -globulina. E o teste para diagnóstico definitivo de traço talassêmico é a eletroforese de hemoglobinas, que vai refletir um aumento do percentual de hemoglobina A2.

1. Anemias macrocíticas

Resultam de eritropoiese anormal, que pode ser megaloblástica ou macronormoblástica. A megaloblástica é marcada por assincronia de maturação núcleo-citoplasmática, o que não existe na eritropoiese macronormoblástica. Ambas caracterizam-se pelo aumento de tamanho dos precursores eritróides. As causas mais comuns de anemia macrocítica são: ingesta excessiva de álcool, doença hepática, anemia megaloblástica e as síndromes mielodisplásicas.

A anemia megaloblástica resulta, usualmente, da deficiência de vitamina B12 (nutricional ou por anticorpos anti-fator intrínseco) ou ácido fólico, ou administração de drogas que interferem na síntese de DNA (como o metotrexate, antagonista do ácido fólico). Os achados hematológicos são: anisocitose (aumento do RDW), macrocitose (usualmente VCM acima de 102), pecilocitose (macro-ovalócitos) e hipersegmentação dos neutrófilos. Podem aparecer megaloblastos (eritroblastos de citoplasma volumoso) e precursores granulócitos (como o metamielócito gigante). Leucopenia e trombocitopenia são comuns. Os testes imprescindíveis para confirmação diagnóstica são: dosagem sérica de ácido fólico e vitamina B12, aspirado de medula óssea e dosagem de anticorpo anti-fator intrínseco (na suspeita de anemia perniciosa).

1. Anemias hemolíticas congênitas, adquiridas e hemoglobinopatias

- Esferocitose hereditária

É um grupo heterogêneo de desordens, sendo a maioria por herança autossômica dominante. A grande parte dos casos é associada a anormalidade do citoesqueleto das hemácias, refletida por deficiência de espectrina e de anquirina e, menos comumente, deficiência de banda 3. Caracteriza-se por estado de hemólise compensada (bilirrubinas levemente aumentadas, predominando a indireta), anemia leve a moderada com esferócitos no esfregaço sanguíneo, esplenomegalia, VCM e HCM normais, e CHCM no limite superior da normalidade. Há aumento de reticulócitos, sendo que na fase hemolítica descompensada este aumento chega a valores importantes. As anemias hemolíticas crônicas predispõem a formação de cálculos biliares, havendo também probablidade de desenvolver icterícia obstrutiva. Os exames adicionais importantes são: teste de fragilidade osmótica e quantificação de espectrina e outras proteínas da membrana eritrocitária.

- Anemias hemolíticas autoimunes

O uso de drogas como metildopa, levodopa, ácido mefenâmico e outras, e doenças como mononucleose infecciosa, lúpus, leucemia linfóide crônica e linfomas, além de reações transfusionais tardias e transfusão incompatível de hemoderivados, podem fazer parte da história de pacientes com anemia hemolítica por auto-anticorpos, sendo que muitas vezes também pode ser de origem primária. Os auto-anticorpos podem ser “quentes” (agem à temperatura corporal) ou “frios”, ou crioaglutininas, que são anticorpos com atividade máxima em baixas temperaturas. O hemograma mostra, além de anemia, policromatofilia (reflete o aumento de reticulócitos), macrocitose ocasional e CHCM elevada, com pecilocitose (esferócitos). Alguns pacientes apresentam trombocitopenia auto-imune associada, sendo a combinação chamada de síndrome de Evans. O teste de Coombs direto positivo é crucial. Alguns pacientes podem possuir outros anticorpos como o anti-DNA e fator anti-nuclear.

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