HEPATITE

Anamnese e exame físico

UNIFESO, 7º período

Daniel Berg de Sá Carvalho – Grupo F

• Anamnese

Identificação: MCS, masculino, negro, 45 anos, solteiro, natural e residente da cidade de teresópolis, no bairro das Paineiras, servente de pedreiro.

Queixa principal: tosse e falta de ar

História da doença atual: Paciente Paciente etilista de longa data,  refere cansaço e fraqueza progressiva, com perda de peso de aproximadamente 10 Kg,  com o aumento do consumo de álcool nos últimos 2 meses, ha 7 dias passou a apresentar mais cansado e com mais dispneia, sendo que ha 1 dia quando ia para o trabalho iniciou um quadro de vômitos e uma intensa dispneia, sendo levada a UPA,na UPA o paciente apresentava-se com quadro de dispneia e tosse produtiva de aspecto purulento, associado a febre, anorexia e perda ponderal importante (+- 10 Kg em 60 dias).Ao exame laboratorial em admissão fica evidenciado bicitopenia com VCM elevado, associado a hiperbilirrubinemia, negava hemoptise ou história de BK,normotenso, eucardiaco, acianotico, ictérico ++-4+, ausência de petequias, hidratado, febril, a TC de abdome:com cálculo com cerca de 1,0 cm com densidade estimada de 500 uh no terço médio do ureter esquerdo, determinando leve dilatação pielocaliciana a montante.Há discreto espessamento parietal do ureter proximal esquerdo, com mínimo borramento da gordura adjacente considerando a possibilidade de processo infeccioso associado.Esteatose hepática cálculo caliciano puntiforme no grupamento caliciano inferior do rim direito, pequena hérnia inguinal ESQ com conteúdo de gordura.TC de tórax:Discreta redução volumétrica do pulmão direito.Extensas consolidações parenquimatosas comprometendo quase todo o lobo superior e o inferior direito e consolidações peribronquicas no lobo superior ESQ, sendo então transferido para o HCT.

História patológica pregressa: Paciente sem histórico de doenças crônicas.Realizou uma cirurgia no joelho direito ha 4 anos.Já foi internado por pneumonia ha 4 anos.

História familiar: Pai e mãe morreram por complicações do alcoolismo.

História Social: Etilista crônico desde os 16 anos, com um consumo médio de 1 litro de destilado por dia.Nega fumo.

• Exame físico

Paciente acordado, dispneico, icterico 2+ em 4 + em escleras, não apresentando os dentes superiores, mal estado de higiene bucal, acianótico, tax 37,5º C.

 Aparelho Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2T com BNF sem sopro, PA 120 x 80, FC 88.

Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular diminuído, presença de estertores crepitantes em base de ambos  os pulmões, FR 30 irpm.

Abdome: Peristalse presente, indolor, flácido, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, sem visceromegalias.

Membros inferiores: edema em joelho direito, indolor, sem sinais flogísticos, sem sinais de TVP.

• Hipótese Diagnóstica:

 Pneumonia

• Hipótese explicativa:

O paciente é etilista crônico, não se alimentando de forma corretando, apresenta um quadro de desnutrição, possuindo um quadro de imunodepressão, o que favoreceu o quadro infeccioso pulmonar, o paciente também possui os dentes em mal estado de conservação, pensando-se também em um possível componentes de anaeróbios como etiologia da pneumonia, o que justifica o uso da Clindamicina.O paciente também encontra-se ictérico e com hepatomegalia o que justifica-se por uma possível hepatite alcoólica, também apresenta uma anemia com VCM elevado, podendo ser explicada pela toxicidade no alcool na medula, o quadro de confusão mental pode ser relacionado tanto a uma possível hepatite alcoólica,  quando por o quadro infeccioso junto com o comprometimento hepático.