Hemorragias no Primeiro Trimestre de Gestação: Aborto

TUTORIA 02 SM – ABORTO

Segundo a OMS, abortamento é definido como a interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas ou com idade gestacional inferior a 20 semanas.

O abortamento pode ser:

a) Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual.

b) Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela dosagem de beta-hCG ou ultrassonografia. Ocorre entre 10 e 15% das gestações diagnosticadas.

Em torno de 80% das gestações são interrompidas até a 12ª semana. É descrito que o risco para abortamento espontâneo diminui para menos de 10% quando os batimentos cardiofetais são identificados à US.

ETIOLOGIA

Anormalidade cromossômicas

São as causas mais comuns de abortamento, respondendo por cerca de 50 a 80% dos abortamentos espontâneos clínicos ou subclínicos, sendo as aneuploidias a causa mais frequente. As trissomias são as aneuploidias mais encontradas em casos de abortamento (cerca de 50%)

Decorrem de fertilização por gametas anormais, de fertilização anômala ou de irregularidades na divisão embrionária. Mais comuns em mulheres com a idade avançada, possivelmente pela ausência de regulação dos fatores que governam a meiose - aumento de oócitos aneuploides. A idade do pai parece ter menor importância na patogenia do abortamento, porém ainda é tema em estudo.

Desordens anatômicas

a) Incompetência istmocervical: causa de abortamento tardio. O feto não é retido até o fim da gestação, pois o colo não se mantém fechado.

b) Miomas: especialmente os do tipo submucoso.

c) Malformações uterinas: útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado. O útero bicorno tem uma taxa de insucesso gestacional maior que o didelfo e nos dois casos há uma incidência maior de incompetência istmocervical. O útero septado, malformação uterina mais prevalente, embora seja a de melhor prognóstico, deve ser corrigido previamente à gestação.

d) Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman. Normalmente decorre de agressões às camadas mais profundas do endométrio, como curetagens vigorosas e repetidas; o diagnóstico é feito por histeroscopia e o tratamento é a lise endoscópica. A inserção temporária de DIU após o procedimento é preconizada por alguns autores.

e) Distopias uterinas.

Doenças endócrinas

a) Insuficiência lútea: produção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo -> inadequado desenvolvimento do endométrio. O corpo lúteo é o maior responsável pela produção do hormônio e pela manutenção endócrina da gravidez nas primeiras 6-7 semanas. Desta forma, qualquer falha na sua produção hormonal poderia levar ao abortamento. O tratamento é a complementação exógena de progesterona.

b) Doenças da tireoide: o hipotireoidismo e a presença de anticorpos antitireoperoxidase são considerados fatores de risco para abortamento, embora estudos recentes não confirmem esta associação.

c) DM insulinodependente, principalmente se a doença estiver mal controlada no período da concepção.

d) Síndrome de ovários policísticos: a incidência é de 20 a 40%. Parece haver relação com os altos níveis de Hormônio Luteinizante (LH), testosterona e androstenedione, e também com a resistência insulínica geralmente associada a estes casos.

Distúrbios imunológicos

Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF), que é uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada pela presença de pelo menos um critério laboratorial e um clínico. Ela consiste em uma causa autoimune de abortamento de repetição, presente em 15 a 20% das mulheres com abortamento habitual, que se caracteriza pela presença no plasma materno de três variedades de autoanticorpos que conferem um maior risco de trombose (principalmente de vasos placentários): o anticoagulante lúpico, a anticardiolipina e o anti-beta-2-glicoproteína-1.

Manifestações clínicas: abortamentos espontâneos de repetição, tromboses venosas (2/3 dos casos) e arteriais (1/3 dos casos) e uma variedade de manifestações neuropsiquiátricas.

A TVP consiste na manifestação trombótica mais comum da doença.

Além da presença dos autoanticorpos, presença de VDRL falso-positivo, trombocitopenia e prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (PTT) são outros achados laboratoriais que podem estar presentes.

Os episódios de abortamento habitual ocorrem com maior frequência no 1T.

O anticorpo anticardiolipina é um autoanticorpo dirigido contra fosfolipídeos de membrana, podendo ser do isotipo IgG, IgA ou IgM. Nessas pacientes, o mecanismo de perda fetal parece envolver trombose e infarto placentário.

O anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-1 inibe a ação do anticoagulante natural beta-2-glicoproteína-1, também resultando em trombose. É o anticorpo encontrado isoladamente com menor frequência nas pacientes com SAF.

Critérios clínicos

1) Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos ocorrendo em qualquer tecido ou órgão, objetivamente comprovada por imagem ou histopatologia e sem evidência de inflamação na parede dos vasos.

2) Uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais após 10 semanas de gravidez.

3) Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas, em decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária.

4) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas, excluindo-se anormalidades anatômicas e hormonais, bem como anomalias cromossômicas maternas e paternas.

Critérios laboratoriais

1) Anticorpos anticardiolipina: IgG ou IgM presentes em quantidade moderada a alta (acima de 40 GPL ou MPL) em duas situações espaçadas por pelo menos 12 semanas.