Registro de Investigação

Registro de Investigação de Acidente/ Incidente
Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho
Classificação da Ocorrência	1 – Tipo de Acidente/incidente: Entorse de tornozelo	2- Dias perdidos	3- Classificação de Acidente	4- N°da ocorrência	5- Data Ocorrência
(  ) Incapacitante ( x ) Não incapacitante (  ) Com restrição (  ) De trajeto		(  )Com danos materiais    (  )Com dano ambientais  (  )Fatal	Inicio afastamento Fim do afastamento			ASA R.I		ACA	01	31/08/2018
			5.1 - Data do relatório:   05/09/2018
6- Origem:  ( x ) Funcionário    (  ) Contratadas Qual?___________________________________
7 – Potencial da Ocorrência:		8- Local: Transpetro, Campos Elísio, RJ.
(  ) Grave  (  )Alta   (  ) Média  ( x) Baixa  (  ) Insignificante  (  ) Sem Risco
9 – Dia da Semana:	10- Feriado?	11- Hora:	12- Após quantas horas de trabalho?
(  ) Seg (  ) Ter (  ) Qua  (  ) Qui ( x) Sex (  )Sáb  (  )Dom	(  ) Sim ( x )Não	21:00 + ou -	14H
Coleta de Informações Gerais da Ocorrência	13- Descrição do acidente(Anexar à parte fotos e/ou croquis à investigação). O colaborador ao transportar um nobreak durante o plantão através da escada de emergência no prédio 107 da base PETROBRÁS de Imbetiba, teve uma leve entorse no tornozelo direito, sentindo apenas uma dor passageira e prosseguiu com a atividade.	14 – Testemunha(s): Valdenir Chaves Correa Igor Thurler Barbosa	Cargo Aux. Serviços gerais Técnico de Segurança	Empresa Suga Tudo Suga Tudo
Recebeu treinamento prevencionista?         (x )Sim  (  ) Não	O colaborador trabalhava sozinho?      (  ) Sim  ( x )Não
Recebeu treinamento para a função?          ( x )Sim  (  ) Não	Faltou equipamento de segurança?     (  ) Sim  ( x ) Não
Houve instrução específica para a tarefa?   ( x ) Sim  (  )Não	Se não faltou, era adequado?              ( x ) Sim (  ) Não
Fez APR -  Analise Preliminar de Risco?     ( x ) Sim (  ) Não	As ferramentas estavam em perfeitas condições?    ( x )Sim  (  )Não
Colaborador Reincidente?(R.I, ACA e ASA) (  ) Sim  ( x )Não	O responsável pelo serviço estava presente?           ( x ) Sim (  )Não
15- Atos inseguros testemunhas que contribuíram para a ocorrência:	16- Condições Inseguras constatadas em entrevista?
Falta de atenção; Distração; Cansaço;	Iluminação inadequada; elevadores bloqueados, somente com acesso pela escada; excesso de jornada de trabalho (apenas no dia).
17- Fatores Pessoais relatados pelos funcionários:	18 – Fatores de Trabalho relatados pelos entrevistados/ constatados em campo:
( x ) Imprudência (  )Negligência (  ) Imperícia (  )Ato inseguro ( x ) Condição insegura	(   )    Padrões de Trabalho Incompleto   (  )   Condições de Alto Risco ( x ) Outros Cansaço físico.
19- Responsáveis pelas informações:
Nome(s): Igor Thurler Barbosa	Cargo: TST	Registro: 36600/RJ	Data: 31/08/2018	Empresa: Suga Tudo
Dados do Acidentado Envolvido na ocorrência	20- Nome: Claudemar José da Silva	21- Área  e /ou empresa(s): Base Petrobrás Imbetiba	Área Contratante:  Base Petrobrás Imbetiba	22- Idade 30 anos	Data de Nascimento: 14/11/1988
Função: ASG	Supervisor do Turno: Vagner Pessanha	CIPEIRO da área: Jhonata Gonçalves Vidal	23- Turno: N/A
Matricula: N/A	Identificação do local (área e setor): operação	Data admissão: 13/12/2017	Tel. Contato: 21 96623-6917
25 – Tempo de Função:	26 - Tempo de Empresa: 2 meses e  24 dias	Possui férias vencidas? (  )Sim(  x )Não	Última Férias?
Fez Horas Extras 7 dias antes do acidente?       (  )Sim  ( x )Não	Tem bancos de horas?Quantas horas?  N/A	N/A
27- Utilizava algum equipamento/ferramenta?	28- Agente da Lesão:
(  x ) Sim   (  ) Não     Qual?
Característica da lesão humana (Preencher  somente em caso de lesão)	29 -  Natureza da Lesão: (  )A1 Ferim. Corto          (  )A11 Radiação              (  )A21 Esmagamento (  )A2 Escoriações          (  )A12 Intoxicação          (  )A22 Contusão (  )A3 Perfuração            (  )A13 Amputação (  )A4 Luxação                 (  )A14 Arrancamento (  )A5 Ferimento Inciso   (  )A15 Fulguração(desc. Atmosférica) (  )A6 Fratura                   (  )A16 Inflamação da Articulação (  )A7 Distensão              (  )A17 Laceração ( )A8 Contusão               (  )A18 Abrasão (  )A9 Queimadura          (  )A19 Torção (  )A10 Outros.                ( x )A20 Entorse	30 – Parte(s) do corpo Atingida(s): (  )B1 Crânio                   (  )B11 Orelha (  )B2 Rosto/face            (  )B12 Tórax/abdômen (  )B3 Olhos                    (  )B13 Reg Lombar (  )B4 Joelho                   (  )B14 Nádegas (  )B5 Perna                     (  )B15 Órgão Internos (  )B6 Punho                    (  )B16 Ombro/pescoços (  )B7 Mão                        (  )B17 Pé (  )B8 Cotovelo/braços   ( x )B18 Tornozelos (  )B9 Braço                     (  )B19 Dedos Pé (  )B10 Dedos/mão          (  )B20 Outros	[pic 1]
28 – Período esperado de incapacitação (Afastamento/ Restrição):
	( x) 0 dias  (  )45 a 60 dias  (  )1 dia  (  )60 dias a 1 ano (  )2 dias (  )7 a 15 dias   (  )15 a 30 dias (  )Mais de 1 ano ou incapacidade permanente.   (  )30 a 45 dias   (  )Falecimento
29 – Médico do Trabalho:
Parecer Médico
Nome: Drº Renato Janot Loureiro	CRM: 5260166-9	Data: 09/03/2018

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