Tecnica Operatória

1. INTRODUÇÃO

Colecistectomia é a retirada cirúrgica da vesícula biliar. Apesar do desenvolvimento de técnicas não-cirúrgicas, ela é o melhor e mais comum método de se tratar a colelitíase sintomática, embora existam outras razões pela qual a cirurgia deva ser realizada. Todo ano mais de 500.000 norte-americanos fazem a cirurgia da vesícula biliar. As opções cirúrgicas incluem o procedimento padrão, chamado de colecistectomia laparoscópica, e um método mais invasivo e mais antigo, chamado de colecistectomia convencional.A colecistectomia é uma das operações mais frequentes realizada entre as intervenções do trato digestivo, devido à grande incidência de litíase vesicular, cujo tratamento definitivo consiste na exérese da vesícula.

É um procedimento cirúrgico de mortalidade inferior a 1% e com resultados gratificantes se feito em mãos experientes. Contudo, devido as variações anatômicas encontradas e dos graus de inflamação envolvendo principalmente o hilo hepático, a operação pode tornar-se difícil, exigindo do cirurgião conhecimento e habilidade no manuseio das estruturas anatômicas. A ocorrência de lesões inadivertidas dos elementos vasculares e ductais determina o aparecimento de fístulas, estenoses e peritonite biliar, comprometendo o restabelecimento dos pacientes operados e causando, eventualmente, danos irreparáveis.

2. HISTÓRICO

       A primeira colecistectomia foi realizada em julho de 1882 por  Carl Langenbuch no Lazaru Hospital, situado em Berlim. Este procedimento de colecistectomia aberta foi o padrão ouro no tratamento de colelitíase sintomática por mais de um século. Contudo, a introdução da colecistectomia laparoscópica levou a uma nova era na abordagem da colelitíase. A colecistectomia via laparoscópica foi criada pelo Prof Dr Med Erich Mühe of Böblengen, na Alemanha em 1985, e a partir de então tornou-se o método de escolha para colecistectomia, exceto em alguns casos específicos. Hoje a colecistectomia laparoscópica é uma das cirúrgias abdominais mais realizadas.

3. ANATOMIA

Conhecer a anatomia da vesícula biliar e do sistema biliar é essencial para o sucesso da colecistectomia. Um exemplo disso consiste na sequência da exérese das partes da vesícula biliar. Na colecistectomia por acesso laparotômico o ducto cístico é retirado de forma retrógrada, ou seja, do fundo para o hilo, sendo o ducto cístico a ultima estrutura a ser seccionada e ligada; na colecistectomia por videolaparoscópica a artéria cística e o ducto cístico são clipados e seccionados logo no primeiro momento da operação. Logo a vesícula é retirada de forma anterógrada, do hilo para o fundo.

3.1 SISTEMA BILIAR

               A drenagem biliar primeiramente é iniciada pelos canalículos biliares que drenam dos hepatócitos para os canais intrahepáticos acompanhando a segmentação arterial. O ducto hepático esquerdo forma-se a partir dos canais que drenam os segmentos II, III e IV (sistema francês para anatomia segmentar, que se baseia na vascularização e anatomia portal e drenagem biliar), enquanto o ducto hepático direito, é formado pelos ductos hepáticos direitos anterior e posterior; o anterior faz a drenagem dos segmentos  V e VIII, e o posterior o VI e VII. O lobo caudado (segmento I) possui drenagem própria para os sistemas ductais direito e esquerdo.  O ducto direito e esquerdo se reúnem para fora do fígado formando o ducto hepático comum, que se junta ao ducto cístico, formando o ducto colédoco. Esse ducto possui o tamanho em torno de 6 e 8 cm, porém após a colecistectomia pode aumentar para cerca de 12 cm, pois assume a função antes exercida pela vesícula. O ducto colédoco se une ao ducto pancreático principal (ducto de Wirsung), formando a ampola hepatopancreática (ampola de Vater) em 90% das vezes, que se abre na papila maior do duodeno.

3.2 VESÍCULA BILIAR

        A vesícula biliar é um apêndice do sistema biliar extra-hepático que tem forma de pêra e armazena de 30-50 ml de bile. Esta é armazenada na fossa da vesícula biliar, e é recoberta por peritônio, exceto em sua parte superior que está em contato direto com o fígado. Possui quatro partes: Fundo, corpo, infundíbulo e colo. O infundíbulo conhecido como bolsa de Hartamann está preso ao duodeno pelo ligamento colescistoduodenal. O ducto cístico permite a passagem da bile num fluxo bidirecional, sendo responsável pelo enchimento e esvaziamento da vesícula biliar. O que garante esse processo são as válvulas em espiral, que mantém o ducto aberto de maneira permanente.

         

3.3 TRÍGONO DE BUDD-CALOT

        O trígono de Budd-Calot é formado pelo ductos cístico, ducto hepático comum e a face inferior do fígado. Esse trígono é essencial na colecistectomia, pois auxilia a identificação da artéria cística e sua ligadura. A artéria cística, que tem sua origem na artéria hepática direita, passa internamente nesse trígono.

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         FIGURA 1 - ANATOMIA DA VESÍCULA BILIAR, DUCTOS DO SITEMA BILIAR E O DESEMBOCAMENTO DA ÂMPOLA HEPATO-PANCREÁTICA NA PAPILA MAIOR DO DUODENO. Fonte: FRANK H NETTER, MD. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA, QUINTA EDIÇÃO, PRANCHA 280.

 4. INDICAÇÕES

              As indicações das colecistectomias laparoscópicas são similares às colecistectomias abertas. As indicações incluem: colelitíase,  discinesia biliar, colecistite aguda,  pancreatite e tumores benignos da vesícula biliar.

4.1 COLELITÍASE

                A colelitíase se expressa com um quadro clínico de dor biliar, que é uma dor visceral contínua, situada no epigástrio ou hipocôndrio direito, podendo irradiar para ombro direito e escápula, resultante da obstrução transitória do canal cístico pelos cálculos, seguido de espamo. Para diagnóstico usa-se colecistograma oral e ultra-sonografia.

4.2  DISCINESIA BILIAR

                A discinesia biliar consiste em uma alteração do tônus do esfíncter de Oddi (que controla o fluxo da secreção pancreática e biliar da ampola hepato-pancreática), ou um distúrbio na contração dos ductos biliares, e/ou esvaziamento da árvore biliar.

4.3.COLECISTITE AGUDA

                A colecistite aguda pode resultar da estase biliar, da infecção ou da isquemia da vesícula. Na maioria dos casos (90%), há obstrução do ducto cístico por cálculo. Ao exame físico o paciente pode apresentar ictericia e presença do sinal de Murphy. Durante a crise o número de leucócitos se estabelece por cerca de 12000/mm3 e há desvio a esquerda. A amilase pode atingir níveis de 500U/dL e elevações maiores indicam pancreatite.