O Caso Clínico Pancreatite Crônica

CASO CLÍNICO- PANCREATITE CRÔNICA

1. Paciente, sexo feminino, 58 anos, secretaria, possui ensino superior incompleto, solteira.

Exame físico: depleção de musculatura temporal e abdome globoso e doloroso.

Data da internação: 13/06/2022

Data do Início do Acompanhamento: 13/06/2022

Medicamentos: faz uso de aradois manhã e noite.

2. Anamnese Clínica

Queixa Principal: paciente apresentando dor de barriga, ENJOO e vômitos após as refeições.

História da Doença Atual ou História Clínica: dor abdominal de forte intensidade, esteatorreia e emagrecimento; apresenta ulcera gástrica. Hipertensa.

História Patológica Pregressa: Paciente diagnosticado há 4 anos com Diabetes Mellitus tipo II e hipertensão.

História Familiar: Paciente relata que o pai e a irmã possuem o mesmo diagnóstico de diabetes.

História Social: -

Diagnóstico Clínico: diabetes, hipertensão e pancreatite crônica.

3. Fisiopatologia da Doença Principal

Pancreatite crônica

4. Exame Físico

Nível de Consciência LOTE

Cabelos Não apresenta queda de cabelos

Bola Gordurosa de Bichat Sem depleção

Musculatura Temporal Sem depleção

Fossas Supra e Infraclaviculares Sem depleção

Abdome Ausente

Edema Ausente

LOTE- lúcido e orientado no tempo e no espaço.

5. Sintomas Gastrointestinais

SINTOMAS SIM OU NÃO FREQUENCIA/DIA

Náuseas SIM 6

Vômitos SIM 6

Pirose Não

Diarreia Não

Constipação Não

Flatulência SIM 3

Disfagia Não

Odinofagia Não

6. Avaliação Subjetiva

Avaliação Subjetiva Global (ASG).

• Houve perda de peso;

• Houve alteração na ingestão alimentar do paciente, que atualmente, está em dieta pastosa.

• O paciente não apresentou diarreia, mas, apresenta vômitos.

• A capacidade funcional do paciente está completa, sem grandes disfunções.

• O diagnóstico clínico do paciente é de Diabetes Mellitus, tipo II, hipertensão e pancreatite crônica.

• Exame físico

Não houve perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) = 0

Houve perda de massa muscular

Não houve edema no tornozelo = 0

Não houve edema sacral = 0

Não houve ascite = 0

• Avaliação Subjetiva Global

O paciente não se encontra bem nutrido.

7.Avaliação Antropométrica

Dados Antropométricos Avaliação

Peso Atual (Kg) 54,5kg

Peso Usual (Kg) 65kg

Peso Ideal (Kg) 55,1kg

Estatura (m) 1,62m

Índice de Massa Corpórea (Kg/m2) 20,8kg/m2

Perímetro da Cintura (cm) 90cm

8. Avaliação Bioquímica

Dados Bioquímicos Valores de Referência RESULTADOS

Hematócrito (%) 36,0 – 47,0 46,30

Hemoglobina (g/dL) 11,5 – 16,0 15,30

Hemácias (milhões/mm3) 4,0 - 5,6 5,06

Leucócitos (mil/mm³) 5.000 – 10.000 14000

Plaquetas (mil/mm³) 140.000 – 450.000 195.000

Glicose (mg/dL) 69 – 99 350

Hemoglobina glicada (HbA1c) Diag. para DM:

= ou > 6,5% 10

Ureia (mg/dL) 10 – 40 37

Creatinina (mg/dL) 0,6 – 1,3 1,0

Peptídeo C 0,81 a 3,85 3,30

Colesterol Total (mg/dL) Elevado > ou = 240 274

HDL (mg/dL) Baixo < ou = 40 34

LDL (mg/dL) Muito elevado > ou = 190 156

VLDL (mg/dL) Muito elevado > ou = 80 150

Albumina 3,5-5,5g/dL 2,1

9. Anamnese Alimentar

ALUNO ELABORAR

10. Diagnóstico Nutricional

Paciente eutrofica