UM ESTUDO SOBRE TRAUMA NA GRAVIDEZ

INTRODUÇÃO

A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo objetivo, nestes pacientes.

A incidência de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. A gestante traumatizada é uma paciente singular, porque são vitimadas duas pessoas simultaneamente. Ademais, as adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padrão normal de resposta frente às diferentes variáveis envolvidas no trauma.

Estas alterações da estrutura e função orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas das lesões, alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica, bem como o resultado dos testes diagnósticos. A gestação pode afetar, também, o padrão e a gravidade das lesões.

As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida. O melhor cuidado para com o feto é prover um tratamento adequado para a mãe, uma vez que a vida do feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna.

Este estudo tem como principal objetivo realizar um estudo sobre o trauma na gravidez.

Utilizou-se para sua elaboração livros e artigos que contribuíram para sua fundamentação teórica.

A metodologia utilizada para elaboração deste artigo é de origem bibliográfica utilizando livros e artigos que contribuíram para sua fundamentação teórica.

1 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO

Segundo Dolan (2010), o útero persiste como um órgão intrapélvico até a 12ª semana de gestação. Está na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal após 36 semanas. Com o crescimento uterino, o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve, o útero sai de um ambiente anatomicamente “protegido”, tornando-se mais vulnerável ao trauma.

O líquido amniótico protege o feto dos traumas externos; porém, para a mãe, pode se constituir em fonte de embolia e coagulação intravascular disseminada.

A falta de um tecido conjuntivo elástico na placenta predispõe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome.

As alterações hematológicas ocorrem tanto no volume sanguíneo, quanto na sua composição.

Conforme Stone e Humphries (2004), o volume plasmático sofre um incremento progressivo, chegando a 45 a 50% por volta da 32ª semana de gestação. A quantidade de hemácias aumenta e, ao final da gestação, chega ao nível de 33% maior do que na mulher não grávida. O maior aumento relativo do volume plasmático em relação à massa de eritrócitos leva à chamada “anemia fisiológica da gravidez”, cujo pico ocorre em torno da 28ª semana de gestação. No final da gestação, o hematócrito está em torno de 31 a 35%.

O aumento global, no volume sanguíneo, chega a 48% e é proporcional ao número de fetos, sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez única e de 2000 ml na gravidez gemelar. Na vigência de hemorragia, uma perda de 30 a 35% do volume sanguíneo pode ser pouco sintomática na gestante. A hipotensão arterial é, usualmente, um sinal tardio.

O número de leucócitos está aumentado no sangue periférico, sendo comum encontrarmos valores em torno de 20.000/mm3, sem alteração na contagem diferencial de glóbulos brancos.

Para Stone e Humphries (2004), as concentrações de todos os fatores da coagulação estão aumentadas na gestação, exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. O aumento do fibrinogênio plasmático e dos fatores VII, VIII e IX, associado à diminuição do fator ativador do plasminogênio, atua como predisponente da coagulação (diminui o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada, mas não altera o tempo de coagulação nem o tempo de sangramento). Os níveis de fibrinogênio atingem 600 mg/dL próximo ao termo da gestação, sendo considerados anormais níveis menores que 400 mg/dL. Estas alterações da composição sanguínea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que, em associação com estase venosa e trauma das paredes venosas, produzem um risco aumentado para tromboembolismo.

A albumina sérica está diminuída (2,2 a 2,8 g/dL), levando a uma queda na proteína sérica total em, aproximadamente, 1g/dL(1). A osmolaridade sérica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestação.

O débito cardíaco materno aumenta, a partir da 10ª semana de gestação, chegando ao auge no final do 2º trimestre. Tal aumento, de aproximadamente 4,5 para 6 litros/minuto (30 a 45%), decorre do aumento do volume plasmático e da diminuição da resistência vascular do útero e da placenta, que durante o 3º trimestre chega a receber 20% do débito cardíaco. Este débito cardíaco elevado é mantido até retornar aos níveis não gravídicos em torno de duas a quatro semanas pós-parto. As pressões de enchimento cardíaco que se classificam como pressão venosa central e pressão na artéria pulmonar, não se alteram durante a gestação.

Na posição supina, pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do débito cardíaco, pela diminuição do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior.

As alterações na resistência vascular, durante a gestação, ocorrem por fatores mecânicos e hormonais.

Para Petroiann (2002), o desenvolvimento da circulação uteroplacentária cria um importante circuito de baixa resistência que reduz a pós-carga cardíaca. Os elevados níveis de estrógeno e progesterona, bem como das prostaglandinas, causam a vasodilatação periférica da gravidez.

A frequência cardíaca materna aumenta a partir da 7ª semana de gestação. Ao final do primeiro trimestre, o aumento é da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alteração deve ser considerada na interpretação da taquicardia em resposta à hipovolemia.

As pressões sistólica e diastólica diminuem durante o 2º trimestre, quando há uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais, sendo que, próximo ao termo, a pressão arterial retorna, gradualmente, aos níveis normais.

Segundo Barreto (2001), os valores da pressão arterial são maiores em decúbito lateral do que na posição supina. Nesta, o útero obstrui a veia cava inferior (após 20 semanas de gestação) e diminui o retorno venoso.

O eixo cardíaco está