A Estética e Cosmetologia

[pic 1]         FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Nome:______________________________________________________________________.

Data de Nascimento:_____/____/______ Idade:_____________

Data da Avaliação:_______/______/______

QUEIXA PRINCIPAL:

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*Qual sua expectativa/objetivo com relação ao tratamento?

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*Já fez algum tipo de tratamento estético? (  ) não  (  ) sim, qual?

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*Já está em período menstrual? (  ) não (  ) sim

Data da última menstruação ____/____/______.

Gestante? não (  ) sim (  )

*Tem reação alérgica? (  ) não (  ) sim, a que ? ____________________________________________________________________________

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*Esteve em tratamento médico? (  ) não (  ) sim, qual e a quanto tempo ?

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*Usa medicamentos ? (  ) não (  ) sim, qual e a quanto tempo?

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*Usa cosméticos? (  ) não (  )sim, qual?

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Tenho as seguintes patologias:

(  ) Diabetes

(  ) Cardíaco

(  ) Anovulatório

(  ) Sudorese

(  ) Marca Passo

(  ) Neoplasia

(  ) Hipertensão

(  ) Epiléptico

(  ) Labirintite

(  ) Hipotensão

(  ) Lentes Contato

(  ) Intestino Solto

(  )Intestino Preso

AVALIAÇÃO PROFISSIONAL

COR	SUPERFÍCIE	DESIDRATAÇÃO
(  ) Branca	Lisa	Superficial
(  ) Negra	Aspera	Profunda
(  ) Amarela	Fina	Fadigada
(  ) Avermelhada	Espessa
(  ) Pálida	Rugosa
(  ) Sáldável

 

BIOTIPO CUTÂNEO

BIOTIPO CUTÂNEO	PELE COM ACNE	ALTERAÇÕES
(  ) Eudérmica	(  ) Acne gral I	Sensibilizada
(  ) Mista	(  ) Acne gral II	Rosácea
(  ) Alípica	(  ) Acne gral III	Seborréia
(  ) Lipídica	(  ) Acne grau IV	Excesso de oleosidade
		Descamação

COMPLICAÇÕES/LESÕES

(  ) Milium	(  ) Queloide	(  ) Abcessos	(  ) Hirsutismo (pelos)
(  ) Comedão	(  ) Tumor	(  ) Foliculite	(  ) Hipertricose
(  ) Pápula	(  ) Nevo vascular	(  ) Queratose	(  ) Ptose
(  ) Pústula	(  ) Nevo melanócito	(  ) Cicatriz	(  ) Rugas
(  ) Cisto	(  ) Verriga plana	(  ) Atrofia	(  ) Acromia
(  ) Nódulos	(  ) D. Papulosa nigra	(  ) Xantelasma	(  ) Hipercromia
(  ) Papiloma	(  ) Bolhas	(  ) Telangiectasia
(  ) Esfélides	(  ) Víbices (estrias)	(  ) Hipocromia

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