A Hepatite

As hepatites virais são doenças necroinflamatórias difusas do fígado, causadas por vírus, predominantemente, hepatotrópicos, com tropismo primário pelo tecido hepático. Essas afecções são infectocontagiosas, constituindo um importante problema de saúde pública, não só no Brasil, como no mundo

1 . Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 2 bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB), sendo que 325 milhões são portadoras crônicas do vírus. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) estima que pelo menos 15% da população já teve contato com o vírus.

Recebido em 23.01.2006 - Aprovado em 17.05.2006 de hepatite B devem corresponder a cerca de 1% da população brasileira. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmissão1, 2,3,4 . A transmissão percutânea sangüínea, os produtos do sangue ou instrumentos perfuro-cortantes contaminados, a via sexual e a transmissão perinatal (da mãe para o concepto) se constituem nas principais vias de transmissão. O leite materno também pode conter o VHB, porém não possui importância epidemiológicas, 6 . A transmissão perinatal é o mecanismo predominante de disseminação nas áreas de maior prevalência do estado de portador crônico do vírus, pois ainda não há conscientização em tornar parte da rotina médica a triagem das grávidas no período gestacional7 . OBJETIVO Relatar um caso de hepatite B em gestante, infectada no 4° mês e a administração em tempo hábil da profilaxia da transmissão vertical.

RELATO DO CASO J.A.A, 26 anos, faioderma, residente e procedente de Manaus-Am, agente de saúde, grávida de 4 meses, deu entrada na FMT-AM em 24/08/2017 com quadro de icterícia, mialgia, astenia, hipocolia e colúria. Relata que seu parceiro apresentou quadro semelhante há um mês, sendo diagnosticado hepatite B. A pesquisa de marcadores sorológicos foi realiz, sendo compatível com infecção aguda pelo vírus da hepatite B (Quadros 1, 2 e 3). Exame físico Regular estado geral, consciente, orientada, hipocorada (+++/4+), (Figura 1), ictérica (4+), (Figura 2), afebril, normotensa, ausculta pulmonar sem alteração ou ruídos adventícios, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em 2 tempos e sem sopros, abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito e epigástrio, apresentando hepatomegalia (fígado a 7-8 cm do rebordo costal direito).

Resultado dos exames laboratoriais

MARCADOR DENSIDADE VALOR DE VIRAL RESULTADO ÓPTICA REFERÊNCIA HBsAg + >3.000 > 0,104 Anti-HBc + 0,053 < 0,389 HbeAg - 0,004 > 0,035 Anti-Hbe + 0,523 < 0,947 Anti-HCV - 0,055 > 0,666 QUADRO 2 – Resultado dos exames realizados em 09/12/2004 na FMT-AM MARCADOR DENSIDADE VALOR DE VIRAL RESULTADO ÓPTICA REFERÊNCIA HBsAg 1,762 1,782 > 0,116 Anti-HBc IgM + 1,358 > 0,325 Anti-Hbc 0,046 0,046 < 0,390 Anti-HAV IgM - 0,023 > 0,288 Anti-HCV 0,063 0,063 > 0,659

QUADRO 3 – Resultados dos exames realizados em 27/01/2018 no IEC MARCADOR DENSIDADE VALOR DE VIRAL RESULTADO ÓPTICA REFERÊNCIA HBsAg + 1,304 >0,115 Anti-HBs - 0,112 > 0,410 Anti-HBc IgM - 0,162 > 0,215 Anti-HBc + 0,059 < 0,413 Anti-Hbe + 0,273 < 0,721 MARCADOR DENSIDADE VALOR DE VIRAL RESULTADO ÓPTICA REFERÊNCIA HBsAg - 0,055 > 0,105 Anti-HBs + > 3.000 > 0,303 Anti-HBc + 0,049 < 0,345 Anti-HCV - 0,043 0,662 QUADRO 4 – Resultados dos exames realizados no lactente em 31/01/2018 no IMT-AM.

Evolução A paciente teve alta com melhora do quadro após 15 dias de internamento e ficou em seguimento ambulatorial pelo GRUPO DO FÍGADO da Maternidade Ana Braga. Após quase 10 meses do início do quadro desenvolveu marcador sorológico compatível com imunidade (Anti HBs). O parto ocorreu em 03 de janeiro de 2018, na Maternidade Ana Braga, por via vaginal. O bebê nasceu em boas condições com idade gestacional de 36 semanas pesando 3400 gramas. Foi administrado dentro das primeiras 12 horas de vida, vacina e gamaglobulina hiperimune contra hepatite B. Teve alta após 48 horas de vida em boas condições. Foi feito o seguimento ambulatorial da criança e, após a 2ª dose da vacina, em 04/02/2018, o lactente desenvolveu marcador sorológico compatível com imunidade (Anti HBs), (Quadro 4). DISCUSSÃO Ainda não faz parte da rotina médica a triagem para VHB no período gestacional6 . Esse vírus é responsável por patologia hepática crônica em crianças nascidas de mães infectadas e as conseqüências dessa infecção levam, a curto e médio prazo à hepatite crônica, e em longo prazo, à cirrose e a complicações neoplásicas como o carcinoma hepatocelular8 . Gestantes com hepatite B aguda, diagnosticadas no 1° e 2° trimestres de gravidez, em 5 a 10% das vezes transmitem a infecção ao filho; para gestantes infectadas no 3° trimestre ou para portadoras crônicas, a probabilidade de comprometimento do recém-nascido é da ordem de 60%5, 9 . A profilaxia da hepatite B no recém-nascido está baseada na administração de imunoglobulina hiperimune seguida de 3 doses de vacina da hepatite B (1ª dose ao nascimento, 2ª dose com 1 mês de vida e 3ª dose aos 6 meses). Esse esquema de profilaxia instituído logo após o nascimento, diminui o risco de a criança tornar-se portadora crônica para 2%. No presente caso a intervenção em tempo hábil pode ter impedido a transmissão do VHB para o recém-nascido10 .

         É importante o rastreamento da hepatite B crônica na assistência pré-natal, por meio da pesquisa de HBsAg no início da gestação. Estender a aplicação da vacina contra hepatite B às mulheres em idade fértil, possibilitaria a prevenção da transmissão vertical e, conseqüentemente, contribuiria para a diminuição da circulação do vírus.

                        EVOLUÇÃO ATÍPICA DE UM LIPOMA MAMÁRIO

Caso Clínico Mulher jovem caucasiana, com 34 anos de idade, referenciada por palpação de massa no quadrante supero-externo da mama direita, indolor, móvel e de consistência duro-elástica, presente há vários anos mas com crescimento progressivo. Foi realizado exame mamográfico, que mostrou massa ovalada hipodensa (sugestiva de gordura) de grandes dimensões no quadrante supero-externo da mama direita, de limites bem definidos, apresentando fina cápsula periférica e medindo 6,5cm de maior diâmetro . Em ecografia, a lesão mostrava ecoestrutura semelhante à da gordura adjacente, sendo estes achados típicos de lipoma . A paciente apresentava ainda quatro outras formações nodulares (baixa densidade na mamografia e ovaladas, hipoecogénicas e de contornos regulares no estudo ecográfico): duas à direita, uma na união dos quadrantes superiores e outra na união dos quadrantes externos; e duas à esquerda nos quadrantes externos. Estes nódulos apresentavam características de benignidade e encontravamse estáveis comparativamente com o exame prévio de há 6 anos. Desta forma, foi atribuída uma classificação BI-RADS 2, sugerindo-se manutenção da vigilância de acordo com o grupo etário e factores de risco. Passado um ano a paciente voltou por queixas de dor mamária à direita e, desta vez, o estudo mamográfico mostrou que a lesão do quadrante supero-externo da mama direita se apresentava agora mais densa, embora mantendo os seus limites bem definidos, contornos regulares e com dimensões idênticas (6,5cm) . Na ecografia, a lesão era bastante hiperreflectiva, com forte atenuação posterior dos ecos e de ecoestrutura homogénea . Uma vez que, embora raros, estão descritos casos de degenerescência maligna de lipomas em lipossarcoma, e estes se manifestam por aumento da densidade dos nódulos, optou-se por realizar core biópsia da lesão, embora a probabilidade de malignidade fosse pouco provável atendendo à estabilidade dimensional. A histologia mostrou proliferação de adipócitos maduros sem atipia, envolvidos por um estroma conjuntivo laxo, focalmente com discreto infiltrado linfocitário, coexistindo nestas áreas alguns histiócitos espumosos. Foram encontradas ainda áreas enfartadas no seio da lesão. O diagnostico final foi de lipoma com áreas de enfarte. Dois anos depois da biópsia, a paciente voltou a realizar mamografia e ecografia mamárias. Na mamografia o nódulo tinha reduzido consideravelmente de dimensões (3cm), apresentando áreas de menor densidade (sugestivas de gordura) e outras áreas de maior densidade no interior do nódulo, mantendo-se bem delimitado, com cápsula fina periférica . Na ecografia o nódulo era bastante heterogéneo, com áreas hiperreflectivas intercaladas com áreas sólidas hipoecogénicas e áreas quísticas . Discussão O lipoma é a neoplasia de tecidos moles mais comum. Não é claro se este representa uma neoplasia benigna, uma hipertrofia local de adipócitos ou uma combinação dos dois processos. Os lipomas podem surgir em qualquer local onde exista gordura e os lipomas mamários não diferem dos localizados em qualquer outra parte do corpo, podendo surgir espontaneamente ou como parte de uma síndrome, como a lipomatose múltipla familiar, adiposis dolorosa, síndrome de Gardner , doença de Madelung, síndrome de Bannayan-Zonana, síndrome de Cowden, síndrome de Fröhlich e síndrome de Proteus1,7. A maioria tem origem na espessura do tecido celular subcutâneo. Quando atingem grandes dimensões (se o maior diâmetro for superior a 5cm)  – Mamografia, incidências CC (a) e MLO (b), mostram uma massa hipodensa bem delimitada, com cápsula fina no quadrante supero-externo da mama direita (seta). São ainda visíveis outros nódulos ovalados de baixa densidade, de contornos regulares, com características de benignidade (estáveis desde há 6 anos).  Ecografia da mama direita mostra lesão com ecoestrutura semelhante à gordura adjacente.  – Mamografia um ano depois (incidência CC) mostra que a lesão lipomatosa se tornou mais densa mantendo dimensões idênticas. – O estudo mamográfico realizado 3 anos depois do exame inicial mostra agora redução das dimensões da lesão, que se mantém bem delimitada, apresentando áreas de baixa densidade (sugestivas de gordura) intercaladas com outras de maior densidade (seta). São ainda visíveis focos mais densos sugestivos de calcificações, essencialmente periféricos.  – A ecografia realizada na mesma altura (um ano após a inicial) mostra lesão bastante hiperreflectiva, com atenuação em profundidade, mantendo ecoestrutura homogénea. são denominados de lipomas gigantes. A esteatonecrose em lipomas é incomum, havendo poucos casos referidos na literatura 1,2,3, sendo que a maioria apresenta grandes dimensões, como o caso clínico apresentado. A esteatonecrose é um processo inflamatório benigno não supurativo do tecido adiposo. Na maioria das vezes ocorre após um episódio de trauma, mas nos casos de lipomas gigantes, pode ocorrer por isquemia devido ao próprio crescimento tumoral 4,5. Os achados imagiológicos vão depender da fase de evolução da necrose. Nas fases mais iniciais predominam o infiltrado inflamatório e hemorragia, com edema do tecido adiposo. Nesta fase, os achados vão ser semelhantes aos do edema mamário causado por outras etiologias, como na mastite, verificando-se aumento homogéneo ou heterogéneo da densidade e da ecogenicidade na mamografia e ecografia, respectivamente 4,6. Semanas a meses depois, surgem áreas quísticas, de maiores ou menores dimensões, correspondendo a quistos lipídicos envolvidos por tecido fibroso, que evolui para uma parede quística bem definida, visualizada em ecografia como uma cápsula ecogénica fina rodeando áreas anecogénicas ou hipoecogénicas. As fases mais tardias caracterizam-se por calcificação à periferia e reação fibrótica, que em alguns casos pode mesmo mimetizar uma neoplasia4,5,6. Embora muito raros, estão descritos casos de lipossarcomas com origem em lipomas. A distinção entre esteatonecrose e degenerescência maligna num lipoma pode ser difícil. Para uma melhor caracterização destas lesões pode também ser realizada RM. Os lipomas apresentam habitualmente um sinal homogéneo (hipersinal em T1 e em T2), podendo apresentar septos de espessura fina (<2mm) e que geralmente não sofrem efeito de realce após a administração de gadolíneo. As características que favorecem o diagnóstico maligno são: dimensões superiores a 10 cm; presença de septos espessos ou áreas nodulares de tecido não adiposo e que realçam após a administração de contraste, com redução da percentagem de gordura da lesão2 . No entanto, estas características estão também descritas em alguns casos da literatura com confirmação histológica de lipomas benignos, nos quais as áreas não lipomatosas correspondiam a esteatonecrose 7 . Quando os achados imagiológicos de um tumor lipomatoso são atípicos, é aconselhado o diagnóstico histológico, preferencialmente dirigindo a biópsia para os nódulos ou massas de tecido não lipomatoso2,7.