AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES APRESENTADAS PELOS PACIENTES RENAIS CRÔNICOS DURANTE AS SESSÕES DE HEMODIÁLISE

AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES APRESENTADAS PELOS PACIENTES RENAIS CRÔNICOS DURANTE AS SESSÕES DE HEMODIÁLISE

Livy Meirelles Calaes

Rio de Janeiro

2016

HIPOTENSÃO

Para alguns autores, é a principal complicação, e a mais frequente durante a hemodiálise, ocorrendo em até 30% das sessões. (NASCIMENTO & MARQUES, 2005).

A fisiopatologia envolve a taxa de ultrafiltração (UF), a diminuição da osmolaridade, a temperatura do dialisato, redução do volume intravascular, hiponatremia, aumento na liberação de substâncias vasodilatadoras e redução da liberação de vasoconstritoras, conduzindo à redução do débito cardíaco e da resistência vascular periférica (DE DEUS, et al, 2015).

A fisiopatologia da hipotensão relacionada com a UF excessiva é compreendida da seguinte forma: durante a UF, como a água é removida do compartimento intravascular, o volume sanguíneo é mantido pelo movimento da água dos tecidos. Isto ocorre até atingir o peso seco do paciente. A hipotensão ocorrerá se a UF for muito rápida ou excessiva, de modo que impeça um adequado reenchimento capilar (TERRA, et al, 2010; DE DEUS, et. al, 2015).

É o reflexo primário de grande quantidade de líquidos que é extraída do volume plasmático durante uma sessão de rotina da diálise.

Apresenta como sinais e sintomas mais comuns: Tontura, sensação de desfalecimento, dor precordial, sudorese, confusão mental, taquicardia.

Principais causas da hipotensão arterial durante a sessão:  (ARAÚJO & SANTOS,2012; DEUS, et. al, 2015.)

         - Relacionadas ao paciente:

• Diabetes;
• Neuropatia autonômica;
• Disfunção diastólica;
• Arritimias;
• Pobre estado nutricional;
• Ganho excessivo de peso;
• Ingestão de alimentos durante a sessão;
•  Hipotensores usados antes da sessão.

- Relacionada ao tratamento:

• Rápida redução da osmolaridade plasmática;
• Dialisado acima da temperatura usual;
• Baixo sódio no dialisado;
• Bioincompatibilidade dos dialisadores;
• Ultrafiltração excessiva.

Condutas:  (SANTANA et.al, 2013)

• O paciente deve ser colocado em posição de Trendelemburg;
• Deve ser administrado bolus de 100 ml de SF a 0,9% ou mais se indispensável;
• Velocidade de ultrafiltração deve ser diminuída para o mais próximo possível de zero;
• Controle ideal do peso seco;
• Monitoramento cauteloso dos sinais vitais.

Os pacientes com maior risco de apresentar hipotensão durante a diálise são: sexo feminino, pessoas com idade mais avançada, com maior tempo de doença renal crônica, maior índice de massa corporal e sujeitas a um maior volume de ultrafiltração, por maior tempo de intervalo inter-dialítico ou intervalos mais curtos entre as sessões. Acredita-se que estes fatores estão associados a alterações de osmolaridade no filtrado que favorecem a hipotensão. (CAPLIN, B.; KUMAR, S.; DAVENPORT, 2011; SESSO, S.C.; LOPES, A.A; THOMÉ, F.S; et. al 2012)

Em casos refratários, é considerável o uso de midodrina, assim como de L-carnitina antes ou após a diálise ou até mesmo trocar o método dialítico. Com relação à midodrina, existem poucos estudos aplicados a hipotensão em hemodiálise, mas todos mostram benefícios em relação ao placebo, mesmo em pequenas doses. Já a L- carnitina, desde 2000, vem sendo apontada pela Fundação Nacional do Rim, como adjuvante no tratamento hemodiálitico pela capacidade de atenuação de hipotensão e cãibras durante a hemodiálise, principalmente se associada à suplementação de vitamina E. (LEVY. J.; BROWN, E.; DALEY, C.; LAWRENCE, A. 2011; STERN, A.; SACHDEVA, S.; KAPOOR, R.; et. al 2014; MC CAUSLAND, F.R; BRUNELLI, S.M; WAIKAR, S.S; 2013; SANDS, J.J; USVYAT, L.A; SULLIVAN, T.; et al. 2014)

 O perfil plasmático de carnitina poderia ser utilizado como um guia, sendo que níveis subnormais de carnitina livre e uma razão elevada de acilcarnitina/carnitina livre (>0,6) poderiam indicar a necessidade de suplementação, sendo recomendados 20mg/kg de peso corporal após cada sessão de diálise. A maioria dos estudos com pacientes submetidos à hemodiálise utilizam doses entre 5 e 100mg/kg administradas por via intravenosa ou oral. Os resultados dos estudos são contraditórios com relação aos seus benefícios e não há um consenso sobre a eficácia de sua utilização. (CENSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, 2014; MEREDITH, D.J; PUGH, C.W; SUTHERLAND. S.; et al, 2015; LEVY, J.; BROWN, E.; DALEY. C.; LAWRENCE, A.; 2011; STERN, A.; SACHDEVA, S.; KAPOOR R; et al. 2014)

CÃIBRAS MUSCULARES 

        De Deus (2015) e Nascimento & Marques (2005) afirmam que as cãibras geralmente ocorre no final das sessões e predomina nos membros inferiores, podendo ocorrer juntamente com a hipotensão, embora possam persistir após o restabelecimento da pressão arterial.

Terra et al. (2010) e Castro (2001) dizem que as cãibras estão associadas à elevada taxa de ultrafiltração durante a sessão de hemodiálise, ou seja ao desequilíbrio entre a UF e o preenchimento vascular. Alguns estudos ainda correlacionam com déficit de carnitina.

Os fatores predisponentes mais importantes são: hipovolemia e hipotensão. O uso de solução dialítica pobre em sódio também tem sido associada a uma alta incidência de cãibras musculares. (DALGIRDAS, J.T, 2003; FERMI, M.R.V., 2003; BARROS, E.; MANFRO, R.C.; THOMÉ, F.S. & GONÇALVES, L.F.S, 1999; CALIXTO, R.C.; LORENÇON, M.; CORRÊA, M.S.M.F.; CRUZ, A.P; MARTINS, L.C.; BARRETTI, P.; et al, 2003).

Como geralmente as cãibras musculares ocorrem concomitantemente com a hipotensão, a administração de solução de glicose ou soro fisiológico hipertônico é muito eficaz no tratamento agudo das cãibras musculares, podendo também ser utilizado gluconato de cálcio. Essas soluções também agem transferindo água osmoticamente em direção ao compartimento sanguíneo, auxiliando a manter o volume sanguíneo. A administração de glicose hipertônica é preferida para o tratamento de cãibras em pacientes não-diabéticos (BARROS, E.; MANFRO, R.C.; THOMÉ, F.S. & GONÇALVES, L.F.S, 1999; CALIXTO, R.C; LORENÇON, M.; CORRÊA, M.S.M.F.; CRUZ, A.P.; MARTINS, L.C; BARRETTI, P.; et al, 2003).