O Children's Hospital and Clinics

Children's Hospital and Clinics

15h00. 5 de janeiro de 2001

“O Dr. Ellington passou uma receita de 0,8 miligramas (mg) de morfina por hora”, explicou a enfermeira Ginny Swenson a Patrick O’Reilly, um pós-graduando de enfermagem recém contratado. Swenson acabara de levar de cadeira de rodas Matthew, um paciente de dez anos de idade, da UTI a seu novo quarto no andar médico-cirúrgico.1 Ela descreveu as condições clínicas de Matthew e instruiu O’Reilly para programar a bomba de infusão eletrônica para que a criança recebesse sua dosagem prescrita de morfina. Swenson então retornou a sua unidade, deixando O’Reilly sozinho com Matthew. O enfermeiro não tinha familiaridade com esse tipo de bomba de infusão, tendo apenas lidado com uma durante um exercício de treinamento. Percebendo sua falta de experiência, O’Reilly procurou e obteve a ajuda da enfermeira Molly Chen, que concordou em programar a bomba. Infelizmente, nenhum dos enfermeiros naquele andar estava acostumado a usar essas bombas, porque os pacientes daquela unidade normalmente não precisavam de uma infusão contínua de sedativos. Para programar a bomba, Chen precisava inserir tanto a concentração de morfina quanto o ritmo de infusão. Os enfermeiros não viram a concentração escrita no rótulo do remédio; no entanto, Chen usou a informação do rótulo para fazer o cálculo da concentração. Veja na Figura 1 uma cópia desse rótulo. Ela também inseriu o índice de 0,8 mg por hora, como a enfermeira Swenson havia instruído. Seguindo procedimentos do hospital que requeriam que uma segunda pessoa checasse as medicações intravenosas, O’Reilly verificou os cálculos de Chen e os dados que ela havia programado na máquina. Então, Chen voltou a seus outros pacientes e O’Reilly ajudou Matthew a se acomodar em seu novo quarto.

Depois de vários minutos, O’Reilly olhou para o rosto de Matthew e percebeu na hora que havia algo terrivelmente errado. O rosto da criança estava azul, e ele sofria uma parada respiratória. O coração de O’Reilly foi à boca: será que havia ministrado ao menino uma overdose de morfina? Ele imediatamente desligou o narcótico, procedeu a uma ventilação do paciente com uma bolsa de ar e pediu que alguém chamasse o Dr. Ellington. Poucos minutos depois, o médico chegou e confirmou que Matthew havia recebido uma dose de morfina muito maior do que a prescrita. Percebendo que essa dosagem poderia ser fatal, o médico ministrou uma droga que revertia os efeitos da morfina.

1 Um caso semelhante ao que se segue aconteceu no Children’s Hospital and Clinics de Mineápolis, Minnesota. No entanto, para proteger a privacidade dos pacientes e funcionários, todos os nomes, as datas e alguns detalhes que descrevem o caso foram mudados. Os nomes e as descrições no restante do case são verdadeiros.

Caso LACC # 307P06 é a versão traduzida para Português do caso # 302-050 da HBS. Os casos da HBS são desenvolvidos somente como base para discussões em classe. Casos não devem servir como aprovação, fonte primária de dados ou informação, ou como ilustração de um gerenciamento eficaz ou ineficaz.

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307-P06 Hospital e Ambulatório de Crianças

Felizmente, segundos depois de recebê-la, Matthew voltou a respirar normalmente, e logo se recuperou por completo. No entanto, o incidente deixou O’Reilly apreensivo e preocupado. Como isso pode ter acontecido? Era dele a responsabilidade por esse incidente quase fatal?

16h00. 6 de janeiro de 2001

O Dr. Chris Robison, Diretor Associado de Assuntos Médicos, fechou a porta e olhou para as nove pessoas que haviam sido chamadas a uma “entrevista sobre a seqüência de eventos” após a overdose de Matthew. Os presentes eram aqueles que atendiam diretamente o menino, o farmacêutico que preparara a dose de morfina, alguns supervisores e dois escriturários. O grupo passou diversas horas participando de uma análise objetiva de ocorrência – um procedimento de resolução de problemas estruturado empregado para identificar as causas de acidentes médicos e para determinar como o hospital poderia evitá-los no futuro. Veja na Figura 2 um glossário de termos de segurança médica.

Robison começou a reunião distribuindo um folheto que resumia o procedimento que eles iriam empregar para conduzir a análise. Ele explicou:

Nós temos três objetivos hoje: entender o que aconteceu, identificar oportunidades de melhorar, e dar apoio aos profissionais de saúde, ao paciente e à família envolvidos. Hoje, enfocaremos primeiro a documentação de todo o processo que ocorreu ontem. Temos três regras básicas para essa discussão. Primeiro, este não é um ambiente de censuras; não estamos aqui para achar um bode expiatório e sim para identificar falhas em nosso sistema de operação. Queremos revelar todas as questões e todos os problemas numa discussão aberta. Em segundo lugar, esse processo é confidencial. Por favor, não revelem o nome do paciente ou identifiquem os profissionais de saúde. Terceiro, pedimos que pensem com criatividade sobre como aperfeiçoar nossos sistemas e processos. Tentem pensar no paciente como seu próprio filho e identificar sistemas que gostariam de colocar em funcionamento para garantir a segurança dele.

Durante a sessão, Robison fez perguntas com o objetivo de identificar, entender e desenhar a seqüência de eventos que levou à overdose de morfina. O médico começou pedindo a O’Reilly que descrevesse o que ocorreu, e então abriu a discussão para incorporar outras perspectivas. Enquanto falavam, Robison registrava tudo com cuidado em um retroprojetor. Buscando mediar a conversa, ele tentava impedir que os médicos imperassem. Com freqüência perguntava: “Já documentamos o processo com precisão? Não está faltando nada?” No fim, o grupo criou um diagrama de fluxo único documentando a seqüência de eventos.

14h00. 7 de janeiro de 2001

Julie Morath, Diretora Operacional do Children’s, sentou-se à mesa revisando as descobertas da análise objetiva de ocorrência. Enquanto terminava de ler o relatório, o Dr. Robison e seu chefe, o Dr. Terry Hart, entraram em seu escritório. Os médicos mediavam todos os estudos objetivos