Leucemia

PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA

A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) representa cerca de 30% das leucemias, acometendo caracteristicamente a população idosa (>60 anos) e praticamente não é vista em pessoas com menos de 30-40 anos de idade. Não acomete crianças e possui predominância de 2:1 no sexo masculino. A LLC é colocada como a mais comum das leucemias no mundo ocidental e de acordo com a OMS é colocada ao lado dos linfomas, no grupo das Neoplasias ou Síndromes Linfoproliferativas.

Trata-se de uma neoplasia hematológica de curso indolente, cujo clone neoplásico é um linfócito B maduro, porém, bloqueado em uma fase de diferenciação que impede a sua transformação em plasmócito, a célula produtora de anticorpos. Este linfócito possui bastante IgM no citoplasma, mas muito pouco na membrana. Além dos marcadores imuno-histoquímicos dos linfócitos B, o CD5, um marcador normalmente encontrado em linfócitos T, também está presente, sendo o grande marco imunofenotípico da doença, juntamente com a negatividade do FMC7.

A LLC não está relacionada à radiação ionizante, benzeno ou agentes quelantes. Em cerca de 10% dos casos a história familiar de LLC ou outras neoplasias linfoproliferativas é positiva, sugerindo a existência de uma variante ‘’familiar’’ da doença, que tende a se manifestar numa idade mais precoce. A etiologia e etiopatogenia são largamente desconhecidas.

Diferente das outras leucemias, a LLC é uma doença ‘’cumulativa’’, e não ‘’proliferativa’’. Os linfócitos B neoplásicos CD5+ são células de turn over lento, com uma meia-vida bem superior à do linfócito B normal, provavelmente pelo fato de apresentarem um bloqueio de maturação. A evolução da doença é o acúmulo desses linfócitos clonais na medula óssea, passando em seguida para o sangue periférico e atingindo os linfonodos, baço e fígado. O paciente vai se tornando debilitado e extremante propenso a morrer de infecções bacterianas, pois os linfócitos neoplásicos não desenvolvem competência imunológica.

Alguns tipos de leucemia linfocítica crônica são classificados pelo tipo de linfócito envolvido. A leucemia das células B (leucemia dos linfócitos B) é o tipo mais comum, sendo responsável por aproximadamente três quartos de todos os casos de leucemia linfocítica crônica. A leucemia das células T (leucemia dos linfócitos T) é muito menos comum.

Pacientes com LLC têm uma maior incidência de outras neoplasias não hematológicas, principalmente câncer de pulmão e gastrointestinal.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Muitos pacientes estão assintomáticos e são acidentalmente diagnosticados durante o exame físico de rotina ou durante o curso do tratamento de outra patologia. Sempre está presente uma contagem de linfócitos aumentada (linfocitose), que é definida por mais de 3.000 linfócitos por mm³ de sangue. Na LCC, por definição, a linfocitose é >5.000/mm³, mas geralmente se encontra entre 25.000-150.000/mm³. O esfregaço do sangue periférico mostra que esses linfócitos são morfologicamente idênticos aos linfócitos normais – são pequenos, com núcleo arredondado, cromatina condensada e citoplasma escasso. Uma alteração que pode chamar atenção é o encontro de linfócitos destruídos ou ‘’amassados’’.

O hemograma completo e as contagens de plaquetas podem estar normais ou, nos estágios mais avançados da doença, diminuídos. O aumento dos linfonodos (linfadenopatia) é comum, ele pode ser intenso e, por vezes doloroso.

As manifestações clínicas variam desde formas assintomáticas e sem anemia (hemólise compensada) até episódios hemolíticos agudos gravíssimos (fulminantes), com anemia profunda, insuficiência cardíaca congestiva e colapso vascular. No exame físico, podemos notar uma leve icterícia (sugerindo hemólise). Uma esplenomegalia discreta pode ser detectada nos casos mais graves, pela hiperplasia do tecido retículo endotelial.

Os sintomas da leucemia linfocítica crônica desenvolvem-se gradualmente. Pacientes apresentam mais cansaço e falta de ar às atividades físicas. Pode haver perda de peso e presença de infecções recorrentes na pele, na urina, nos pulmões e em outros locais. Muitos pacientes apresentam aumento dos gânglios (ínguas).

Alguns pacientes mantêm, no decorrer do tempo, as suas contagens de glóbulos brancos com pequenas alterações e com aumento modesto. Esses pacientes usualmente não são tratados. Cabe ao médico tranquilizá-los de que esta doença pode ficar estável por muitos anos e que o acompanhamento com exames clínico e laboratorial deve ser feito regularmente. Pois, raros pacientes (menos de 3% dos casos) podem evoluir, tendo seu prognóstico piorado e necessidade de um tratamento mais agressivo. No entanto, os pacientes devem ser orientados a procurar imediatamente o hematologista ou oncologista caso apresentem febre, sinais de infecção ou mudanças clínicas abruptas, como cansaço e sangramento.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da leucemia linfóide crônica é feito através do exame de sangue (hemograma). Na maioria das vezes é confirmado através da análise da medula óssea, mostrando aumento do número de linfócitos. O material obtido do sangue e/ou da medula óssea deve ser submetido a uma análise chamada imunofenotipagem (característica imunológica), que além de confirmar o diagnóstico, diferenciar de outras condições benignas e malignas de aumento de linfócitos, propicia a escolha de alternativas de tratamento.

A biópsia de medula óssea e o estudo de cromossomas (citogenética) podem ser úteis para avaliação prognóstica. É fundamental também a análise das imunoglobulinas, que representam os anticorpos dos indivíduos. A razão desta análise se prende ao fato de que os linfócitos doentes, presentes neste tipo de leucemia, não os fabricam adequadamente, tornando os portadores da doença mais suscetíveis a infecções.

Algumas doenças podem ser parecidas com a leucemia linfocítica crônica e devem ser devidamente diagnosticadas devido a possíveis implicações na abordagem terapêuticas e prognósticas. É o caso da chamada leucemia de células cabeludas, macroglobulinemia, linfoma leucemizado, leucemia pró-linfocítica e leucemia linfóide aguda.

PROGNÓSTICO

Quase todos os tipos de leucemia linfocítica crônica evoluem lentamente. O médico determina a evolução da doença para prever as perspectivas de recuperação do paciente. O estadiamento é baseado em fatores como o número de linfócitos no sangue e na medula óssea,