A Menopausa Na Medicina

INTRODUCCIÓN

 La menopausia sucede cuando los períodos menstruales de una persona terminan de forma permanente. Ocurre porque, a medida que una persona envejece, sus ovarios producen menos hormonas femeninas ( estrógeno y progesterona). Estas son las hormonas que regulan su ciclo menstrual. El momento de la menopausia real es diferente para cada persona. Es normal que la menopausia ocurra en cualquier momento entre los 40 y los 59 años. La menopausia es un proceso gradual que puede tardar varios años.

La menopausia natural es un evento único que corresponde al último sangrado endometrial. La menopausia se identifica en forma retrospectiva una vez que han transcurrido 12 meses de amenorrea, ya que no existen otros marcadores específicos para establecer el diagnóstico en forma más temprana y precisa.

Cuando la menopausia se presenta a una edad igual o menor a los 40 años, se le denomina menopausia prematura, y cuando se presenta antes de los 45 años se denomina menopausia temprana. La menopausia inducida es la que se origina por extirpación quirúrgica de los ovarios, por radiaciones o medicamentos citotóxicos. A la situación caracterizada por amenorrea temporal (mayor a cuatro meses) e incremento de las gonadotrofinas en mujeres menores de 40 años se le denomina insuficiencia ovárica primaria.

De acuerdo con el modelo desarrollado por los institutos nacionales de salud y las sociedades de menopausia y medicina reproductiva de EUA, en el año 2001, la menopausia es precedida por la etapa reproductiva y la transición menopáusica, y seguida por la etapa posmenopáusica. Este modelo, conocido como del STRAW (por sus siglas en inglés: Stages of Reproductive Aging Workshop), comprende siete estadios numerados con respecto al último sangrado endometrial[pic 1]

ETIOLOGÍA

La menopausia natural parece estar determinada por los genes, pero los mecanismos involucrados en su origen no se han esclarecido por completo. De los diversos factores que han sido investigados como posibles modificadores de la edad de presentación de la menopausia sólo el tabaquismo se ha asociado de manera consistente con su aparición más temprana, adelantándola en 2 o 3 años. Los medicamentos que ocasionan daño ovárico con mayor frecuencia son la ciclofosfamida, la medoretamina (mostaza nitrogenada) y citotóxicos similares. Otras causas de menopausia inducida son las radiaciones pélvicas y la extirpación de los ovarios. La insuficiencia ovárica primaria puede resultar de padecimientos autoinmunes que afectan a órganos específicos y al tejido conectivo o ambos, así como de anormalidades cromosómicas o génicas.

EPIDEMIOLOGÍA

En México, la menopausia natural ocurre alrededor de los 49 años de edad. De ahí que las mujeres de 40 o más años pueden encontrarse ya en las etapas peri y posmenopáusicas. Según los datos del Censo de Población y Vivienda realizado en el año 2010, la población femenina representa el 51.2% del total de la población mexicana, correspondiendo a 57 481 307 mujeres; de éstas, cerca del 38% tiene 40 años o más y el 21% tiene 55 años o más. Se desconoce la proporción de mujeres con insuficiencia ovárica primaria.

HISTOPATOLOGÍA

Los ovarios posmenopáusicos son pequeños, fibrosos y lisos en su superficie. Desde el punto de vista histológico se caracterizan por predominio del estroma con escasos o nulos folículos inmaduros. En algunos casos de insuficiencia ovárica primaria se puede observar infiltrado linfoplasmocitario relacionado con la naturaleza inmunológica del proceso. En útero, vagina y vulva se pueden observar cambios atróficos ocasionados por la deficiencia estrogénica.

FISIOPATOLOGÍA

Es difícil diferenciar si la menopausia natural se debe a la depleción folicular o bien a alteraciones en la regulación de la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o de las gonadotropinas hipofisarias. En general se acepta la teoría de que la depleción folicular es el evento principal de la senescencia ovárica.

Al final de la etapa reproductiva, las células de la granulosa disminuyen su producción de inhibina B y hormona antimülleriana. La disminución de la inhibina B constituye el primer evento endocrinológico que indica deterioro de la calidad de los folículos y estimula la producción de la FSH, aun cuando los ciclos continúan siendo ovulatorios. En este modelo, la hipersecreción de FSH induciría mayor reclutamiento y estimulación de los folículos remanentes, acelerando el agotamiento y la atresia de los mismos. Durante la transición menopáusica, la cantidad de folículos se encuentra muy reducida y la secreción de gonadotropinas y estradiol se vuelve errática, presentándose ciclos tanto ovulatorios como anovulatorios. En estos últimos, el estradiol se secreta en forma tónica y en cantidad variable. Sus concentraciones en suero pueden ser menores, iguales e incluso superiores a las del ciclo menstrual normal, dando lugar a las alteraciones menstruales que caracterizan a la etapa. Conforme avanza la transición menopáusica, la ovulación es cada vez menos frecuente y el estradiol decrece hasta ser insuficiente para estimular el endometrio, por lo que se establece la amenorrea. Se desconocen los mecanismos que operan en la génesis de la insuficiencia ovárica primaria idiopática.

En la posmenopausia, la secreción de estradiol ovárico es casi nula y sus concentraciones en suero son b 15 pg/mL. El principal estrógeno circulante es la estrona, proveniente de la aromatización periférica de la androstendiona producida en la glándula suprarrenal y en el tejido intersticial del ovario, cuya actividad biológica es menor que la del estradiol.

CUADRO CLÍNICO

Aunque la menopausia se considera un fenómeno natural, con la pérdida de las hormonas ováricas. En distintos análisis factoriales se ha demostrado que los síntomas se agrupan en tres factores: el vasomotor, el psicológico y el somático.

1. ALTERACIONES-MENSTRUALES
   Durante la transición menopáusica se presentan alteraciones del patrón menstrual que son de todo tipo, desde sangrados frecuentes, abundantes y de mayor duración, hasta ciclos largos, con sangrado escaso y de menor duración. En algunas ocasiones el estado de anovulación crónica con estimulación estrogénica persistente, sin oposición de progesterona, produce hiperplasia del endometrio. Es importante reiterar que aun en presencia de estas alteraciones existe la posibilidad de ovulación y, por ende, de embarazo.
2. SÍNTOMAS-VASOMOTORES
   Están constituidos por los bochornos y las sudoraciones nocturnas. Los bochornos son oleadas súbitas de calor acompañadas de sudoración, localizadas sobre todo en cuello y cara, cuya duración es de minutos. Las sudoraciones nocturnas son el equivalente de los bochornos durante el sueño. No todas las mujeres tienen bochornos y la frecuencia de éstos en quienes los presentan puede ser de 1 o 2 episodios por semana, o hasta de uno cada hora. El tratamiento hormonal está indicado cuando existen bochornos de intensidad moderada o grave en número mayor a 6 por día o en promedio 60 a la semana. En la mayoría de los casos, los síntomas vasomotores se presentan a lo largo de periodos que van de 6 meses a 2 años y casi siempre desaparecen de manera espontánea. Sólo en 10 a 15% de los casos la sintomatología puede ser intensa y resistente al tratamiento médico. Los factores que favorecen la aparición de los bochornos son las temperaturas ambientales elevadas, los alimentos y bebidas calientes, los alimentos condimentados y el estrés emocional.
3. ALTERACIONES-PSICOLÓGICAS
   Son quizá la causa más frecuente de consulta. Los síntomas más referidos por las mujeres peri y posmenopáusicas incluyen palpitaciones, nerviosismo, alteraciones del sueño, ataques de pánico, dificultad para concentrarse, cansancio, apatía, tristeza, llanto fácil, irritabilidad y pérdida de la libido.
4. ALTERACIONES-SOMÁTICAS
   En este grupo están comprendidos síntomas muy diversos, como mareos, tensión muscular, entumecimiento, disestesias, parestesias, cefalea, artralgias y mialgias o ambas. Su relación con los estrógenos tampoco es evidente y quizá por ello los efectos del tratamiento hormonal no han sido mejores a los de diferentes placebos.
5. SÍNTOMAS-GENITOURINARIOS
   La atrofia de los epitelios vaginal y urinario sí es consecuencia directa de la falta de estrógenos. Sus manifestaciones clínicas son dispareunia, mayor susceptibilidad a infecciones vaginales e incontinencia urinaria (de esfuerzo y mixta), así como alteraciones de la estática pélvica, como prolapso uterino, vesical y rectal, que por lo general se asocian con relajamiento de la musculatura del piso pélvico. La administración local o sistémica de estrógenos mejora de manera este aspecto.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La consulta médica durante las etapas peri y posmenopáusica constituye una excelente oportunidad para realizar una valoración amplia del estado de salud de la mujer. La atención no debe limitarse a los síntomas asociados a la menopausia sino también a la detección del cáncer cérvico-uterino y mamario y la búsqueda de padecimientos crónico-degenerativos (o sus factores de riesgo), tales como osteoporosis, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias y cardiopatía isquémica. La condición que guarda cada mujer con respecto a estos padecimientos es fundamental para determinar su elegibilidad para recibir terapia hormonal y, si es el caso, el tipo de ella. Este concepto de aceptación mundial es también vigente en México.