A Transcrição de IC Aguda

IC Aguda

→ Introdução:

• Definição: é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. Tal síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço.

• Classificação:

• Quanto a FE: FE≥50% (FEVE preservada) e FE<40% (FEVE reduzida)[pic 1]

• Quanto ao ventrículo acometido:

[pic 2]

→ Epidemiologia

• DATASUS: No Brasil, anualmente, cerca de 190 mil pacientes são internados por IC aguda
• Idade média dos pacientes internados com IC aguda = 64 anos;
• Sexo feminino = 60% dos casos.
• Alta taxa de mortalidade hospitalar → Brasil (13%) X Mundo (4%).
• Principais etiologias: Isquêmica (30%), hipertensiva (20%), dilatada idiopática (15%), valvar (12%) e doença de Chagas (11%).

→ Abordagem inicial

• São 4 etapas, que devem ser realizadas nos primeiros 120 minutos de admissão, para estabelecer rapidamente o tratamento da IC aguda e resultar numa melhor evolução prognóstica intra-hospitalar

1ª Etapa: Definição de paciente com alto risco de morte imediata

• A definição é feita por meio da avaliação do fator causal, da apresentação clínica, da presença de arritmias ou bradiarritmias ou alterações isquêmicas agudas no ECG, e da presença de elevação de troponina ou dos indicadores de inflamação.

• Os pcts devem ser identificados e tratados, com terapias específicas, em 30 min após admissão =

Melhorar prognóstico intra-hospitalar e reduzir mortalidade.

2ª Etapa: Fluxograma diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda - Deve ser realizado nas primeiras 2h após admissão

• Além de confirmar a presença ou não da IC aguda, fornece amplo entendimento etiopatogênico, fisiopatológico, hemodinâmico e prognóstico da IC aguda
• História: Clínica ou internação prévia por IC bem definidos, assim como a identificação do fator causal ou agravante, são fortes indicadores de diagnóstico positivo de IC aguda.
• Achados clínicos: Quando analisados de forma agrupada pelos critérios diagnósticos de Framingham, apresentam maior acurácia diagnóstica (~75%).

• Exames laboratoriais e de imagem: Devem ser solicitados na admissão → Complementam o diagnóstico, a avaliação clínica, identificação da causa, auxiliam no estabelecimento do perfil de risco e prognóstico, quantifica congestão pulmonar,

• Troponina, Eletrólitos, função renal, PCR, Coagulograma, Hemograma, TGO, TGP, Bilirrubinas, Glicemia, Lactato, TSH (>60 anos ou suspeita de doença tireoidiana).

• ECG: revela a causa da descompensação e auxilia quanto a etiologia.
• RX de tórax: avalia a área cardíaca e congestão pulmonar, ajuda na diferenciação de causas torácicas e pulmonares. Um RX normal não afasta congestão pulmonar.
• ECO: Deve ser realizado em todos os pacientes dentro das primeiras 48h da admissão. As definições do fator etiológico, do grau da disfunção e da congestão são importantes para o direcionamento precoce da terapêutica admissional.
• USG de tórax: complementa a avaliação clínica e detecta congestão pulmonar e sistêmica e o grau de disfunção ventricular.

• IC crônica agudizada X IC aguda: A diferenciação entre elas é fundamental para a definição terapêutica e no entendimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na descompensação da IC.
• Fator causal/de descompensação: 50% dos pcts apresentam um fator clínico responsável pela descompensação ou agravamento da IC. Às vezes, o quadro clínico predominante corresponde ao fator descompensador e não da IC aguda.

• EX: Medicamentos inadequados; HAS não controlada; Dieta inadequada; Endocardite; Estresse emocional/físico; Embolia pulmonar; IAM; DM não controlado; Miocardite; Anemia; Doenças da tireoide; Álcool/drogas; Desnutrição; Dissecção aórtica; Insuf. renal

• Peptídeos natriuréticos (alta sensibilidade): Se disponíveis, realizar de rotina na admissão em pcts com dispnéia ou suspeita de IC aguda (alto valor preditivo de IC).

• BNP <100 e NT-proBNT <300 = Afastam diagnóstico
• BNP 100-500 e NT-proBNT 300-900 = necessitam da correlação clínica para confirmação do diagnóstico da IC aguda.
• Valores maiores = indicam fortemente diagnóstico de IC aguda

• Perfil clínico-hemodinâmico: na admissão, determinar esse perfil, ajuda a estabelecer prioridades terapêuticas e estimar o prognóstico inicial. A utilização do ECOTT ou USG torácico + avaliação clínica ajuda a estabelecer com maior certeza o perfil do paciente.

• Perfil A: Quente-seco

• Perfil B: Quente-úmido → É o mais frequentemente observado e de melhor prognóstico

-        Perfil C: Frio-úmido → Pior prognóstico e, frequentemente, necessitam de suporte inotrópico associado a diuréticos.

-        Perfil L: Frio-seco

3ª Etapa: Estratificação de Risco admissional

• A estratificação/estimativa do risco é estabelecida por meio da apresentação clínica da IC.

• Baixo Risco (77%): estes pacientes podem ser tratados em unidade observacional e, até 80% têm alta hospitalar após 72h.

• O protocolo inclui: diagnóstico precoce e tratamento intenso para descongestão; monitorização clínica e laboratorial frequentes para detectar e corrigir precocemente efeitos da IC; orientação terapêutica e de hábitos de vida pré-alta hospitalar; reavaliação clínica e laboratorial em até 7 dias pós alta hospitalar.

• O perfil de risco deve ser reavaliado frequentemente, pois eles podem evoluir para uma condição de risco mais elevada.

4ª Etapa: Manejo do paciente com IC aguda descompensada

• Objetivo: Estabelecer a melhor abordagem/estratégia terapêutica, visando a correção dos distúrbios cardiopulmonares identificados no fluxograma diagnóstico/2ª etapa.

1. Presença de situação clínica de risco imediato de vida:

-        Importante reconhecer na admissão ou durante as primeiras 24 horas, a presença das situações clínicas que causem alto risco de vida → Deve ser avaliado de forma rotineira

1. Suporte respiratório (SR):

• Oxigenoterapia: Indicada se Sat <90%, com cateter nasal ou máscara e O2 a 100% 3-5L/min (Pcts com DPOC é 1-2L/min para evitar hipercapnia).
• VPP (Ventilação com pressão positiva) não invasiva: Indicada se edema agudo de pulmão ou Sat

<90% e desconforto/esforço respiratório, mesmo em uso de oxigenoterapia

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