Diabetes

DIABETES MELLITUS 1

Principais objetivos do tratamento

-Promover o controle metabólico, incluindo níveis euglicêmicos nos períodos pós absortivos e pós-prandiais;

-Permitir crescimento e desenvolvimento adequados

-Promover o bem-estar físico e psíquico;

-Evitar as complicações crônicas.

O tratamento tem melhores resultados quando proporcionado por uma equipe multidisciplinar, da qual o paciente precisa ser membro ativo e principal. Desta equipe devem também fazer parte: o endocrinologista, a nutricionista, o psicoterapeuta, o educador físico, a enfermeira.

INSULINOTERAPIA

A insulina humana, isto é, insulina sintética com estrutura idêntica àquela do hormônio humano, tem em grande parte substituído as insulinas de origem animal (bovina + suína ou mista, geralmente). A insulina humana é produzida por síntese química ou por técnicas do DNA recombinante.

Em busca de uma insulina com características de ação mais próximas da fisiológica, por meio da engenharia molecular, surgiram nos últimos anos os análogos da insulina humana: de curta e longa-ação.

PERFIL DA INSULINA DEPENDE

- composição do tampão,

- estrutura protéica (análogos),

- via de administração.

TIPOS DE INSULINAS

INSULINA ANÁLOGO DE AÇÃO ULTRA RÁPIDA

Podem ser aplicadas nas vias: endovenosa, muscular e subcutânea. Aplicadas no subcutâneo, em relação à insulina regular, têm absorção mais rápida, pico mais elevado e tempo de ação mais curto (3 a 4 horas). Assim, permite serem administradas logo antes das refeições, com melhor controle dos picos glicêmicos pós-prandiais, e com menor risco de hipoglicemia no período pós-prandial tardio. Todavia, exigem um maior suprimento de insulina basal (insulinas de longa ação) e são mais caras que a insulina regular. Atualmente, dispomos de 2 destes análogos: 1) a insulina lispro criada pela inversão na cadeia B da insulina dos aminoácidos prolina e lisina das posições B28 e B29 para as B29 e B28, respectivamente; 2) a insulina aspart que resulta da substituição do aminoácido prolina na posição 28 da cadeia B da molécula de insulina humana (B28) pelo ácido aspártico

INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA

Geralmente de origem humana, estão contidas em solução cristalina e são denominadas de insulina regular (R). Podem ser aplicadas pelas vias: endovenosa, muscular e subcutânea. As duas primeiras vias são utilizadas em situações de urgência (ex.: cetoacidose diabética), sendo necessário o uso de bomba de infusão para a administração endovenosa da insulina. Pela via endovenosa têm ação imediata e término de ação em 3 a 5 minutos. Pela via intramuscular têm início de ação em 20 minutos, pico de ação em 60 minutos e término de ação em 120 minutos. A insulina regular é administrada no subcutâneo 30 minutos antes das refeições para o controle glicêmico pós-prandial, nas situações de instabilidade clínica e no período de 48 horas após a administração endovenosa da insulina e antes de se iniciar a administração de insulina de ação intermediária (ex.: NPH ou lenta). Pela via subcutânea a insulina R tem início de ação em 30 minutos, pico de ação em 120 minutos e término de ação em 4 a 6 horas.

INSULINAS DE AÇÃO INTERMEDIARIA OU LENTA:

A adição de protamina e zinco ou de apenas zinco em maior quantidade ao tampão da insulina em solução resultou na insulina protamina neutra de Hagedorn (NPH;N) e na insulina lenta (L), respectivamente. Há formação de cristais de insulina quando aplicada no subcutâneo, o que torna sua liberação mais lenta. Só admite a aplicação no subcutâneo que geralmente é feita 2 vezes ao dia, sendo a primeira dose 20 minutos antes do café da manhã (2/3 da dose diária) e a segunda dose 20 minutos antes do jantar ou antes de o paciente se deitar (1/3 da dose diária).

Embora, tenham sido usadas comumente como substitutas da secreção basal endógena normal, apresentam pico de ação. Têm início de ação em 2-4 horas, pico de ação entre 6-12 horas e duração de ação de 16-20 horas (as de origem animal têm início de ação mais lento e duração de ação mais longa).

INSULINAS E ANALAGOS DE AÇÃO PROLONGADA OU ULTRALENTA

INSULINAS

Com adição ao tampão da solução de insulina de maiores quantidades de protamina e zinco que as das insulinas anteriores, obtêm-se cristais de insulina maiores, que liberam a insulina do subcutâneo mais lentamente, sendo denominadas insulinas protamina-zinco (PZI) e ultralenta (U), respectivamente. Obviamente, só admitem aplicação no subcutâneo. São pouco utilizadas, tendo indicação maior para os pacientes que metabolizam a insulina mais rapidamente. Têm início de ação em 6-10 horas, pico de ação em 10-16 horas e duração de ação de 20-24 horas (para as de origem animal, são válidas as observações feitas anteriormente).

ANÁLOGOS

A insulina glargina (recentemente disponível no Brasil) é produzida pela substituição da asparagina na posição A21 da molécula da insulina humana pela glicina e pela adição de 2 moléculas de arginina na posição B30. Estas modificações reduzem a solubilidade da insulina glargina ao pH do tecido subcutâneo, onde precipita lentificando sua absorção e resultando num suprimento basal constante. Assim, permite uma aplicação única em associação a insulina de ação rápida ou ultra-rápida pré-refeições. Difere das insulinas NPH ou L quanto a: não tem ação em pico, daí mais fisiológica no suprimento basal de insulina; provoca menos hipoglicemias noturnas; proporciona melhor controle glicêmico; causa menor ganho de peso (vantagens); não permite mistura na mesma seringa com outra insulina (há alteração de sua cinética); é mais cara (desvantagens).

INSULINA DO FUTURO PRÓXIMO: Insulina inalatória

Estudos têm mostrado que a insulina humana R, por meio de vários dispositivos, pode ser inalada e atingir o alvéolo, onde é absorvida. Em relação