MODELO ANAMNESE

ANAMNESE I

Registro do paciente: 471152 Quarto: 319 Leito: 1-A

Data de admissão: 13/02/2014

Anamnese realizada em: 09/04/2014 as 13:00 hrs (paciente não estava acompanhado).

1. IDENTIFICAÇÃO

M.S.R., 17 anos, sexo feminino, branca, natural de São José, SC, onde reside. Sua ocupação é única e exclusivamente de estudante.

2. QUEIXA PRINCIPAL

“Falta de apetite”, “emagrecimento”.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

No início de 2013, paciente se sentia acima do peso e resolveu por sua conta diminuir a ingesta alimentar. A partir de julho, começou a diminuir ainda mais porque já não sentia vontade nenhuma de comer, perdendo assim muito peso. Perdeu um total de 15 quilos. Em dezembro foi ao nutricionista porque a mãe percebeu o emagrecimento intenso que a filha havia sofrido, e de lá, foi encaminhada para o psicólogo, no qual identificou sintomas como ansiedade, apatia e extrema tristeza na paciente. Em janeiro de 2014, diagnosticada com Anorexia Nervosa, paciente passou a tomar daforin (fluoxetina) para tratar a depressão e foi orientada a procurar o HU, no qual, no dia 15 de fevereiro, foi internada.

4. INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS

4.1 Sintomas gerais: Paciente nega ter tido febre, fadiga, astenia e sudorese. Refere ter começado a sentir calafrios, pois passou a sentir frio em ambientes quentes. Refere ter diminuído bastante a ingesta alimentar (anorexia) tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo (fazia 3 refeições por dia, entretanto “bem pouquinho”, apenas algumas folhas de salada e 1 colher de arroz), o que acarretou a perda de 15 quilos do período de julho a dezembro de 2013 (tinha 48 quilos, passando assim a ter 33). Refere também ter diminuído a ingesta hídrica.

4.2 Manifestações cutâneas: Refere palidez e alopécia assim que diminuiu demasiadamente a ingesta alimentar, e também cianose ao redor das unhas, que cessavam naturalmente após um tempo. Nega prurido, icterícia, manchas, hirsutismo e hipertricose.

4.3 Tecido subcutâneo: Nega linfonodomegalia edema.

4.4 Manifestações neuromusculares e articulares: Refere artralgia no joelho quando ficava muito tempo em pé, mas que era migratória e sem sinais flogísticos. Refere também leves tremores que eram sempre passageiros. Nega mialgia, limitação de movimentos, lipotímia, síncope, parestesia, paresia, paralisia, convulsões e alterações na marcha.

4.5 Cabeça e pescoço: Refere cefaléia, latejante, na região temporal do lado esquerdo do cérebro, localizada, e as vezes sentia tontura mas que rapidamente passava. Nega paralisias, movimentos involuntários e aumentos de volume.

4.5.1 Olhos: Refere diminuição da acuidade visual e por isso utiliza óculos com 1 grau e meio para o olho direito, e 0,75 grau para o olho esquerdo, para corrigir miopia. Nega qualquer outro tipo de alterações dos olhos.

4.5.2 Ouvidos: Refere o aparecimento de zumbidos várias vezes por dia, que duravam em torno de meia hora cada. Foi ao médico a fim de descobrir se havia alguma alteração, porém não houve diagnóstico. Nega hipoacusia, otorreia, otorragia, otalgia e vertigem.

4.5.3 Nariz: Nega qualquer alteração desse aparelho

4.5.4 Cavidade bucal: Nega qualquer alteração desse aparelho.

4.5.5 Faringe: Nega qualquer alteração desse aparelho.

4.5.6 Laringe: Nega qualquer alteração desse aparelho.