Modelo de Anamnese

Por: 975897393 • 19/2/2018 • Resenha • 1.175 Palavras (5 Páginas) • 460 Visualizações

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ANAMNESE

Escola:_____________________________________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________ Série: ____________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________

Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________

Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________

Pai:__________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________

Mãe:_________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________

Endereço:____________________________________________________________________________

Responsável:__________________________________________________________________________

Informante:____________________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome	Idade	Sexo	Estado Civil	Grau de parentesco	Instrução	Local de Trabalho

Renda Familiar:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_____________________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________

_____________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

_____________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________

_____________________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________

...

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