O Children´s Hospital and Clinic's

O Children´s Hospital and Clinics foi formado em 1994 após se juntar ao Children´s Hospital-ST Poul, que tinha como CEO Brock Nelson. Em 2001, O children´s já havia ampliado seu atendimento e já provia assistência médica para bebês, crianças e adolescentes, com serviços que iam desde atendimento emergencial até procedimentos complexos como cirurgias de peito aberto e tratamento de câncer. O caso relata sobre um acidente ocorrido no hospital que, após uma sucessão de erros, levou Matthew, uma criança a receber uma overdose de morfina com uma conseqüente parada respiratória. O médico da equipe foi acionado para reverter a situação. Após o incidente, o mesmo questionou-se sobre a sua responsabilidade no fato ocorrido, convocando uma reunião com os envolvidos para entender o que havia acontecido e buscar uma melhor resolução. O ambiente não era hostil e nem buscava por culpados, mas sim numa maneira criativa e em estratégias que minimizassem ou mesmo eliminassem os erros.

Em 1999, Nelson precisava de alguém experiente para lidar com os erros em procedimentos e diagnósticos e contratou para o cargo de Diretora Operacional Julie Morath, que possuía uma vasta experiência em administração de saúde e Erros médicos e Segurança do paciente. Morath estava ansiosa para por em prática os conceitos sobre segurança dos pacientes no Children´s, e esta era sua prioridade numero um. Morath e Nelson juntaram-se ao Diretor Médico do hospital Dr. Terry Hart, contando com suas contribuições e sugestões, e formou um time central de pessoas para conceber e lançar o Programa de Segurança do Paciente. Ela trouxe para o hospital informações sobre erros médicos, estudos que apontava o quanto esses erros eram danosos e até mesmo fatais, porém com uma visão diferenciada no que dizia respeito às medidas a serem adotadas quando tais eventos ocorriam. A postura punitiva saiu de cena, entrando o diálogo, a comunicação aberta sobre os eventos, onde todos falavam sobre o que tinha acontecido, sem temer punições.

Em setembro do mesmo ano, contratações são feitas para que um plano estratégico sobre a segurança do paciente possa ser elaborado e colocado em prática. As metas são aprovadas pela diretoria. São elas:

• Desenvolvimento de uma cultura de alta confiança para segurança do paciente, abordando de forma positiva discussões e diálogos sobre segurança dos pacientes, os acidentes médicos ocorrentes no hospital e políticas de divulgação relacionados com um modo de comunicação diferenciado em relação aos familiares de pacientes envolvidos em possíveis acidentes. Outra estratégia adotada posteriormente foi a inclusão das famílias nesse processo, onde as situações ocorridas seriam expostas as famílias, possibilitando inclusive que um dos médicos retomasse novamente o contato com a família de um adolescente que foi a óbito devido a um erro no diagnóstico, mas sem comentar mais informações do ocorrido;

• Montagem de uma infra-estrutura para apoiar a aprendizagem com erros e falhas no processo de trabalho e sistema de gerência, com o intuito de por em prática as melhorias em segurança. Em novembro houve também a nomeação do Comitê de Direção de Segurança do Paciente (PSSC, sigla em inglês) que desenvolveu um novo sistema de relatório de segurança do paciente e estudos de foco de ocorrência para apurar causas de acidentes médicos