O Pré Natal

OBSTETRÍCIA

Volume 1- Capítulo 3

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

1. Objetivos, início e periodicidade

• Conjunto de protocolos e medidas cujo objetivo principal é assegurar o bem estar materno e neonatal com o nascimento de uma criança saudável com o tratamento de doenças maternas pré-existentes, diagnósticos precoces e tratamento de complicações da gravidez e prevenção de doenças na criança
• 90% das gestações evoluem sem intercorrências e são de baixo risco
• Idealmente deveria ser realizada uma consulta pré-concepcional
• Recomenda-se que sejam realizadas no mínimo 6 consultas de pré-natal:

• Uma consulta no primeiro trimestre
• Duas consultas no segundo trimestre
• Três consultas no terceiro trimestre

Obs: Zugaib preconiza um intervalo mensal até 28 semanas, quinzenal até 36 semanas e semanal até o parto

• O ministério da Saúde preconiza como ações do pré-natal:

• Estímulo ao parto normal
• Imunização anti-tetânica
• Avaliação e tratamento de distúrbios nutricionais da mãe
• Prevenção ou diagnóstico precoce de câncer de mama e câncer de colo
• Consultas na primeira semana pós-parto e consulta puerperal (até 42 dias após o nascimento).

• Devem ser solicitados rotineiramente:

• ABO-Rh, hemoglobina e hematócrito na primeira consulta
• Glicemia de jejum na primeira consulta e próximo a 30 semana de gestação
• VDRL na primeira semana, por volta da 30 semana de gestação e próximo ao parto ou se abortamento
• Urina 1 na primeira consulta e próximo a 30 semana de gestação
• Anti-HIV na primeira consulta e próximo a 30 semana de gestação
• HBsAg próximo a 30 semana de gestação
• Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta

Obs: Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima

1. Avaliação do risco gestacional

• Deve acontecer em todas as consultas
• A seguir estão listadas as situações em que se deve considerar o referenciamento da paciente para um serviço especializado por serem consideradas de alto risco

1. Características sócio-demográficas:

• Idade menor que 15 ou maior que 35
• Altura menor que 1,45
• Peso menor que 45 ou maior que 75
• Dependência de drogas

1. História reprodutiva anterior

• Morte perinatal
• RN com retrição de crescimento, pré-termo ou malformado
• Abortamento habitual
• Infertilidade
• Síndromes hemorrágicas
• Pré-eclâmpsia ou eclampsia
• Cirurgia uterina anterior
• Macrossomia fetal

1. Intercorrências clínicas crônicas

• Cardiopatias
• Endocrinopatias
• Doenças auto-imunes
• Portadoras de doenças infecciosas
• HAS

1. Doença obstétrica na gravidez atual

• Ganho ponderal inadequado
• Eclampsia ou pré-eclâmpsia
• Amniorrexe prematura
• Hemorragias da gestação
• Isoimunização
• Desvio quanto ao crescimento uterino, numero de fetos e volume de liquido amniótico
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada

1. Anamnese e exame físico

• Questionar:

• Desejo da gravidez
• Menarca
• Características do ciclo menstrual
• DUM
• Idade de inicio da atividade sexual
• Quantidade de parceiros
• Métodos contraceptivos
• DSTs
• Número de gestações, seus desfechos (PII, IG, IA), via de parto, puerpério, intercorrências

• Atentar no exame físico:

• Modificações gerais do organismo fetal
• Palpação abdominal em 4 tempos

• 1: delimita o fundo uterino
• 2: determina a posição fetal
• 3:explora a mobilidade da aprosentação
• 4: avalia o grau de penetração do concepto no estreito superior da bacia

• Tamanho do útero

• 10-12 semanas- útero começa a ser palpável acima da sínfise púbica
• 16 semanas- entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
• 20 semanas- no nível da cicatriz umbilical
• A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. Para medir, fixa-se uma fita na borda superior da sínfise púbica e delimita-se o fundo, vendo o comprimento obtido, devendo ser realizado com a bexiga vazia.

• BCF

• 10-12 semanas: sonardoppler
• 20 semanas: pinard

• Toque e exame especular

1. Exames complementares

• Hemograma
• Tipagem sanguínea
• Fator Rh (se negativo, pedir também Coombs indireto e tipagem sanguínea do cônjuge)
• Reação sorológica para sífilis
• Se HAS, pedir creatinina
• Glicemia de jejum  (se valor entre 85 e 110, deve-se fazer o TTOG entre 24 e 28 semanas de gestação. Se este for superior a 200, faz-se o diagnóstico de diabetes na gestação)
• O rastreio de rubéola e CMV não é recomendado de rotina, uma vez que não há tratamento disponível para a prevenção da transmissão vertical
• Pesquisa de toxoplasmose (IgM e teste de avidez de IgG- na presença de baixa avidez, ou seja, menor que 30% confirma-se a infecção aguda materna, que deve ser tratada com 1g de espiramicina de 8 em 8 horas. A gestante com infecção aguda deve ser encaminhada para possível diagnostico do feto, o qual é feito pela pesquisa de anticorpos fetais no liquido amniótico a partir da 16 semana ou de anticorpos no sangue do cordão umbilical por PCR após 22 semanas de gestação. Se confirmada infecção, faz-se o tratamento com espiramicina alternando mensalmente com pirimetamina 50mg/dia, acido folinico 10mg/dia em dias alternados e sulfadiazina 500 a 1000mg de 6 em 6 horas. Apirimetamina deve ser evitada antes de 20 semanas e o uso da sulfadiazina deve ser monitorado no ultimo trimestre por risco de kernicterus no RN).
• Urina e urinocultura em busca de bacteriúria assintomática (em busca de bacterúria assintomática). A qual deve ser tratada com:

• Nitrofurantoina- 100mg 6/6 por 10 dias
• Ampicilina 500mg 6/6 por 7 a 10 dias
• Cefalexina- 500mg 6/6 por 7 a 10 dias
• Amoxicilina 500mg 8/8 por 7 a 10 dias
• SMZ-TMP 500mg 6/6 por 7 dias (evitado no terceiro trimestre-risco de kernicterus)

• Ultrassom

• Entre 11 e 14 semanas- calcular a idade gestacional pela medida cabeça-nádega, diâmetro do saco gestacional, rastrear alterações cromossômicas pela translucência nucal e atestar vitalidade fetal pelos BCF
• Entre 18 e 20 semanas (US morfológica)- idade gestacional pelo comprimento do fêmur e diâmetro biparietal fetal e identificação de possíveis malformações na morfologia dos órgãos fetais

Obs: A maioria dos autores nacionais sugere 1 USG por trimestre. Caso não haja recursos, o mais essencial é o do segundo trimestre

• Rastreio para infecção por Streptococcus do grupo B: devido a seriedade e alta prevalência das infecções neonatais por streptococcus do grupo B, recomenda-se a o rastreio por swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas para todas as gestantes. Aquelas colonizadas, devem receber antibiótico durante o trabalho de parto ou no momento da amniorrexe e na indisponibilidade de cultura deve-se avaliar os fatores de risco e fazer a antibioticoterapia na presença de algum deles (trabalho de parto com menos de 37 semanas, temperatura intraparto maior ou igual a 38 graus, amniorrexe há mais de 18 horas). Vale ressaltar que pacientes com bacteriuria para streptococcus do grupo B positiva em qualquer fase da gestação também devem receber a profilaxia ou caso tenham tido filhos acometidos por essa infecção em gestações previas. Não deverão receber a profilaxia:  gestantes submetidas a cesárea eletiva independente da cultura, gestantes com cultura negativa com intervalo superior a 5 semanas independente da presença de fatores de risco e se gestação anterior com cultura positiva.

• Penicilina G cristalina- 5.000.000 U IV + 2.500.000 de 4/4h até parto
• Ampicilina- 2g IV + 1g 4/4h até parto

1. Nutrição

• A dieta da gestante deve ser hiperproteica, hipoglicidica e hipolipidica
• Para as gravidas eutroficas espera-se um ganho ponderal de 11-16kg, para as obesas de 7kg e para as desnutridas de 13 a 18kg
• A suplementação de ferro deve ser feita para todas as gestantes e mantida pelo período de amamentação com 150-300mg de sulfato ferroso por dia a partir de 20 semanas de gestação
• Visando a prevenção de defeitos no tubo neural, deve ser administrado o acido fólico em uma dose de 5mg/dia idealmente a partir de 90 dias antes da concepção ate o fim da gestação.

1. Queixas comuns

1. Náuseas e vômitos: mais comuns no primeiro trimestre ao acordar ou após longos períodos de jejum; pioram com estímulos olfativos ou do paladar. Deve ser controlada por anti-eméticos e medidas dietéticas e é causada pelo aumento do hormônio gonadotrófico humano
2. Pirose
3. Constipação: pela ação inibidora da progesterona sobre os movimentos das alças
4. Hemorroidas: pelo aumento da pressão venosa
5. Edema gravitacional: devido ao aumento da compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico
6. Varicosidades: pelo aumento da pressão venosa
7. Câibras: nos últimos meses pelo aumento de fosforo sérico e redução do cálcio
8. Aumento da frequência e urgência urinaria: compressão vesical pelo útero
9. Vertigem: por instabilidade vasomotora, hipoglicemia ou hipotensão supina
10. Fadiga: comum pela alteração de postura e do peso, devendo descartar anemia
11. Dor lombar: pelo aumento de peso
12. Mucorreia/leucorreia: é comum durante a gestação um aumento da secreção vaginal. Contudo, deve-se atentar para a possibilidade de cadidiase, vaginose bacteriana por ganerella vaginalis ou tricomoníase
13. Cefaleia: devido a vasodilatação e ao edema cerebral pela acao da progesterona que atua diminuindo o tônus da parede vascular

1. Medicamentos

1. VACINAS

Tétano:

• Recomendada se esquema de vacinação incompleto (menos do que 3 doses) ou se esquema completo há mais de 5 anos
• Devem ser tomadas duas doses a partir de 20 semanas com intervalo de 60 dias (ou pelo menos 30 dias) com a ultima dose sendo administrada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto

Hepatite B:

• Deve ser realizada em pacientes de alto risco (mais de um parceiro no ultimo ano, parceiro com hepatite B, uso de injetáveis, DST)

Raiva:

• Se acidente

Influenza:

• Recomendada em todas as pacientes gravidas nos meses de inverno

Rubéola, Febre amarela, Sabin, Caxumba, Sarampo:

• Não recomendadas

1. OUTROS MEDICAMENTOS

Classificação do FDA:

1. Estudos controlados com grávidas não demonstraram nenhum risco- uso liberado
2. Estudos com animais não demonstraram nenhum risco fetal, mas não há estudos com seres humanos ou estudos em animais mostraram efeitos adversos, mas estudos controlados em gravidas não confirmaram o risco fetal- uso liberado
3. Estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto e não há estudos em mulheres gravidas ou não há estudos em animais sequer em mulheres- uso restrito
4. Evidência positiva de risco fetal em humanos. Porém os benefícios podem ultrapassar os riscos potenciais, sendo a prescrição proibida, excetuando-se casos excepcionais.

X-  Efeitos deletérios sobre o concepto, sendo seu uso totalmente contra-indicado

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