SINDROME NEFROTICA NA GESTAÇÃO

SOBRE AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS FINAIS DO CASO:

A paciente apresenta um quadro claro de síndrome nefrótica. Também conhecida por nefrose, é caracterizada por proteinúria intensa, hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia. Todas as características presentes da paciente do caso. A síndrome pode ser a expressão de diversar glomerulopatias primárias como lesões mínimas glomerulares, glomerulonefrite membranosa, glomeruloesclerose focal e segmentar, glomerulonefrite membranoproliferativa, como pode ser também secundária a doenças sistêmicas como Lúpus e Diabetes Mellitus ou à própria doença hipertensiva específica da gestação.

A descompensação nefrótica antes da 32°semana de gestação deve ser investigada do ponto de vista histológico. Embora a biópsia renal na gravidez, realizada sob condições de controle da pressão arterial e da crase sanguínea, não implique maiores riscos, as indicações hoje são limitadas a situações onde haja deterioração súbita da função renal ou síndrome nefrótica florida, ambas sem causa óbvia aparente e ocorrendo antes da 32a. semana de gestação. Esta orientação se baseia na possibilidade de certas formas de glomerulonefrite rapidamente progressiva responderem a tratamento agressivo com corticoterapia em "pulsos" e, talvez, plasmaférese.

A Síndrome do anticorpo antifosfolipideo (SAAF) é caracterizada por eventos tromboembólicos, arteriais ou venosos, abortamento espontâneo de repetição, e a presença dos anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti β2 glicoproteína. Outras manifestações podem ocorer tais como trombocitopenia, livedo reticular entre outras.

As pacientes que devem ser pesquisadas para (SAAF):

• antecedente de fenômeno trombótico de causa não conhecida

• história familiar com antecedentes trombóticos com menos de 60 anos

• duas ou mais perdas fetais anteriores;

• óbito fetal de causa não estabelecida;

• descolamento prematuro de placenta sem causa aparente;

• pré eclâmpsia grave ou precoce em gestação anterior ou atual;

• Restrição de crecimento intra uterino sem causa conhecida.

No caso apresentado a hipótese diagnóstica de pré eclâmpsia grave e precoca motivaram tal pesquisa.

Os critérios para diagnóstico inclues: critérios clínicos e laboratorias. Os critérios clínicos são relacionados a 1)trombose vascular 2)morbidade gestacional; e os critérios laboratorias são: 1)Anti coagulante lúpico presente no plasma 2)Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM em títulos moderados a altos, 3) Anticorpo anti β 2 glicoproteína em altos títulos. O diagnóstico é feito com pelo menos um critério clínico somado a pelo menos 1 critério laboratorial. A hipótese diagnóstica se justifica pelo critério relacionado a morbidade gestacional e ao critério laboratorial de anticoagulante lúpco positivo.

Tratamento: Associação de heparina (5.000 U subcutâneo, 2x ao dia e Ácido acetil salicílico (AAS) (100mg VO 1x dia), Cálcio 1g ao dia a partir da 12° semana de gestação até o 40°dia de puerpério (objetico é minimizar a perda óssea pelo uso de heparina)

Tratamento Obstétrico: Avaliação rigorosa da vitalidade fetal, através da realização de cardiotocografia , USG e doppler periódicos, USG seriado na 16°semana e 20° semana para afastar risco de insuficiência istmo cervical, pesquisar pré eclâmpsia associada.

O Lupus eritematoso sistêmico é uma doença auto-imune com manifestações sistêmicas variáveis, podendo comprometer o rim e suas estuturas. A característica clínica e patológica mais importante do LES é o desenvolvimento de focos inflamatórios em diversos tecidos e órgãos. A doença evolui com período de exacerbações e remissões.As lesões glomerulares assim como as arteriolares são determinadas por deposito de imunoglobulina com ativação do sistêma complemento. Ocorre um desequilíbrio imunológio gerando uma produção de autoanticorpos, que quando se ligam ao antígeno, formam imunocomplexos, responsáveis pela ativação do complemento.

A doença afeta mais mulheres, jovens durante a menacme, numa proporção feminino: masculino de 9:1. Existe predomínio na raça negra.

O LES é uma doença crônica que acompanha sintomas constitucionais como mal estar, febre, fadiga, queda do estado geral. No entanto são muito inespecíficos. Os locais mais comumente envolvidos pelo processo patológico do Lúpus são: pele, articulações, rins e sistema nervoso central. No caso apresentado há apenas as manifestações renais da doença. Na pele as alterações mais comuns são fotossensibilidade, erupção malar, aloécia não discóide, úlceras mucosas entre outras. As articulações mais acometidas são as articulações das mãos, punhos e joelhos e tem caráter migratório. Em alguns casos podem surgir deformidades articulares como resultado de doença nos tecidos peri-articulares. Esse padrão deformante é conhecido com artropatia de Jaccoud. O principal padrão do comprometimento renal é a proteinuria maior que 500mg/24h, além de síndrome nefrótica hematúria, edema, déficit de função renal e cilíndros celulares no exame de urina. A expressão clínica do comprometimento renal dependerá da forma de glomerulonefrite e da atividade da doença. A base fisiopatológica da nefrite lúpica é a deposição de imunocomplexos DNA e anti DNA. As alterações do sistema nervoso central são mais comumente cefaléia, convulsões, AVE isquêmico- nenhuma apresentada pela paciente do caso.

A gravidez pode exacerbar o curso clínico da doença com LES em 30 a 35% dos casos. Essa porcentagem no entanto depende do diagnóstico e tratamento precoces. É sabido que a atividade da doença está intimamente relacionada com o quadro subsequente: na paciente em fase de inatividade da doença ou com tratamento adequado, a gravidez geralmente não altera o curso evolutivo do LES. Já nas pacientes em atividade da doença, episódios de piora ocorrem com mais frequencia (principalmente do 3° trimestre e puerpério)

Além da atividade da doença, a evolução da gestação é influenciada pelo grau de acometimento renal e presença de hipertensão arterial. Normalmente