Modelo de caso clínico (nutrição)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

LUENDA CAMILE DOS SANTOS SHUQUEL

MICHELLI BÁRBARA MOREIRA

NAYANE SILVA ARANTES

CASO CLÍNICO – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

UBERLÂNDIA

2015

PARTE 1 – CONTEXTO GERAL

1.1-Identificação:

Paciente J.H.S., nascido no dia 6 de julho de 1965, 49 anos, sexo masculino, solteiro, mora com o pai. Natural de Campina Verde – MG e Procedente de Ituiutaba – MG. Ensino Médio Completo. Professor aposentado.

1.2-Queixa Principal:

         Falta de ar, inchaço na face, barriga e pés.

1.3-História atual da doença:

Paciente relata apresentar sinais de insuficiência cardíaca desde os seis anos de idade, nessa época era medicado sempre que apresentava crises e levava uma vida relativamente normal. Aos 35 anos de idade (2001) passou pelo primeiro procedimento cirúrgico para troca da válvula tricúspide. Aos 38 anos (2003) foi submetido ao segundo procedimento para implante de marca-passo, que foi trocado no ano passado (2014).

Devido à perda da mãe, em junho do ano passado, o paciente apresentou quadro de anemia e distúrbio hidroeletrolítico e foi submetido a hemodiálise por 2 meses. Nesse período perdeu cerca de 7 kg de peso.

Refere ter sido internado na unidade de saúde de sua cidade (Ituiutaba) há 2 meses com os sintomas de inchaço, febre e falta de ar. Foi transferido para o Hospital de Clínicas no dia 8 de maio.

Paciente relatar ser constipado, no entanto durante o período de internação seu hábito intestinal está normal, devido ao coquetel laxante.

1.4-Antecedentes pessoais:

Não possui outra doença prévia ou cirurgias.

Nega tabagismo e etilismo.

Não pratica atividade física.

1.5-Antecedentes familiares:

           Pai apresenta Diabetes Mellitus, Mãe apresentava Doença de Chagas.

1.6-Condições sócio-econômicas:

        Não possui condições econômicas para adquirir alimentos e dietas.

           Saneamento básico presente.

PARTE 2-CONTEXTO ESPECÍFICO

2.1-Anamnese Alimentar:

Dispneia durante as refeições: (   ) sim  ( x ) não              

Fadiga durante as refeições: ( x ) sim  (  ) não

Saciedade precoce: ( x ) sim   (  ) não  

Dentição: ( x ) sim   (  ) não  

Mastigação: normal

Deglutição: normal

Flatulência: (  ) sim             ( x ) não

Apetite:  ( x  ) normal    (  ) reduzido   (   ) aumentado    

Paladar: normal

Preferências alimentares: Frutas em geral

Intolerâncias: Não apresenta

Aversão alimentar: cará, abóbora e feijão preto.

Ingestão hídrica:  Pouco mais de 1 garrafa de 500 ml.

Hábito intestinal: (  ) diarreia      (  ) normal      ( x ) constipado

Suplementos: ( x )Sim    (  )Não

* Suplemento Nestlé (caixinha)

Adição extra de Sal de cozinha: Sim

Óleo: 3 frascos/mês para 2 pessoas.  

Fritura:  Consumo frequente.

2.2-Avaliação Alimentar e Nutricional

2.1.1.1 - DIETA HABITUAL (se ATÉ 48h de internação é de casa, se mais é do hospital)

Dieta Hospitalar: Dieta Livre

Horário	Local	Refeição	Alimento	Quantidade
08h00min	Hospital	Café da Manhã	Mingau de fubá	1 prato R
09h30 min	Hospital	Colação	Maçã	1 unidade
11h00min	Hospital	Almoço	Arroz Feijão Ovo frito Batata cozida Pastel de carne Suco de uva	2 esc. CH 1 concha M 1 unidade 2 col. S CH 1 unidade 1 copo
14hoomin	Hospital	Lanche	Vitamina (leite, mamão, maçã) Suplemento de caixinha	1 copo duplo
16h00min	Hospital	Jantar	Arroz Feijão Milho Carne Moída Tomate	2 esc. CH 1 concha M 3 col. S CH 3 col. S CH 2 col. S CH
17h00min	Hospital	Ceia	Maçã	1 unidade

VET = 2352.37 kcal

FREQUÊNCIA ALIMENTAR (casa)
Carnes	2x/dia- Todos os dias	Doces	1x/mês
Ovos	1x semana	Salgados/lanches	Quando viaja
Leite	Não consome	Frituras	4x semana
Queijos	Não consome	Pães	2x/ semana
Iogurtes	1x mês	Arroz	2x/dia- Todos os dias
Frutas	2x/dia- Todo os dias	Refrigerantes	1x/semana
Legumes		Sucos	Todos os dias
Verduras		Café	Não consome

OBS: O paciente relatou consumir somente quiabo e alface (verduras e legumes).

2.1.1.2 Alteração da ingestão alimentar

2.1.2 Avaliação Antropométrica

Peso habitual: 70 kg