O Caso Clínico Pancreatite Crônica
Por: DiCRIMA123 • 18/11/2023 • Ensaio • 697 Palavras (3 Páginas) • 78 Visualizações
CASO CLÍNICO- PANCREATITE CRÔNICA
1. Paciente, sexo feminino, 58 anos, secretaria, possui ensino superior incompleto, solteira.
Exame físico: depleção de musculatura temporal e abdome globoso e doloroso.
Data da internação: 13/06/2022
Data do Início do Acompanhamento: 13/06/2022
Medicamentos: faz uso de aradois manhã e noite.
2. Anamnese Clínica
Queixa Principal: paciente apresentando dor de barriga, ENJOO e vômitos após as refeições.
História da Doença Atual ou História Clínica: dor abdominal de forte intensidade, esteatorreia e emagrecimento; apresenta ulcera gástrica. Hipertensa.
História Patológica Pregressa: Paciente diagnosticado há 4 anos com Diabetes Mellitus tipo II e hipertensão.
História Familiar: Paciente relata que o pai e a irmã possuem o mesmo diagnóstico de diabetes.
História Social: -
Diagnóstico Clínico: diabetes, hipertensão e pancreatite crônica.
3. Fisiopatologia da Doença Principal
Pancreatite crônica
4. Exame Físico
Nível de Consciência LOTE
Cabelos Não apresenta queda de cabelos
Bola Gordurosa de Bichat Sem depleção
Musculatura Temporal Sem depleção
Fossas Supra e Infraclaviculares Sem depleção
Abdome Ausente
Edema Ausente
LOTE- lúcido e orientado no tempo e no espaço.
5. Sintomas Gastrointestinais
SINTOMAS SIM OU NÃO FREQUENCIA/DIA
Náuseas SIM 6
Vômitos SIM 6
Pirose Não
Diarreia Não
Constipação Não
Flatulência SIM 3
Disfagia Não
Odinofagia Não
6. Avaliação Subjetiva
Avaliação Subjetiva Global (ASG).
• Houve perda de peso;
• Houve alteração na ingestão alimentar do paciente, que atualmente, está em dieta pastosa.
• O paciente não apresentou diarreia, mas, apresenta vômitos.
• A capacidade funcional do paciente está completa, sem grandes disfunções.
• O diagnóstico clínico do paciente é de Diabetes Mellitus, tipo II, hipertensão e pancreatite crônica.
• Exame físico
Não houve perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) = 0
Houve perda de massa muscular
Não houve edema no tornozelo = 0
Não houve edema sacral = 0
Não houve ascite = 0
• Avaliação Subjetiva Global
O paciente não se encontra bem nutrido.
7.Avaliação Antropométrica
Dados Antropométricos Avaliação
Peso Atual (Kg) 54,5kg
Peso Usual (Kg) 65kg
Peso Ideal (Kg) 55,1kg
Estatura (m) 1,62m
Índice de Massa Corpórea (Kg/m2) 20,8kg/m2
Perímetro da Cintura (cm) 90cm
8. Avaliação Bioquímica
Dados Bioquímicos Valores de Referência RESULTADOS
Hematócrito (%) 36,0 – 47,0 46,30
Hemoglobina (g/dL) 11,5 – 16,0 15,30
Hemácias (milhões/mm3) 4,0 - 5,6 5,06
Leucócitos (mil/mm³) 5.000 – 10.000 14000
Plaquetas (mil/mm³) 140.000 – 450.000 195.000
Glicose (mg/dL) 69 – 99 350
Hemoglobina glicada (HbA1c) Diag. para DM:
= ou > 6,5% 10
Ureia (mg/dL) 10 – 40 37
Creatinina (mg/dL) 0,6 – 1,3 1,0
Peptídeo C 0,81 a 3,85 3,30
Colesterol Total (mg/dL) Elevado > ou = 240 274
HDL (mg/dL) Baixo < ou = 40 34
LDL (mg/dL) Muito elevado > ou = 190 156
VLDL (mg/dL) Muito elevado > ou = 80 150
Albumina 3,5-5,5g/dL 2,1
9. Anamnese Alimentar
ALUNO ELABORAR
10. Diagnóstico Nutricional
Paciente eutrofica
...