O Manejo Nutricional

PREBIÓTICOS, PROBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS Desde hace ya cien años se conoce que la adición de gérmenes vivos a los productos lácteos es una forma de conservarlos. La microbiota intestinal se adquiere durante el periodo neonatal y permanece más o menos estable el resto de la vida6 y aunque depende de diversos fac tores, como el uso de antibióticos o la dieta, etc., no es fácil modificarla de manera definit iva. La adición de ciertas bacterias perm ite el mantenimiento de un determinado t ipo de microbiota, con esta base nace el concepto de probiótico, el cual la OMS lo define como: "microorganismos vivos que cuando son administrados en cantidad adecuada confieren un efecto beneficioso sobre la salud del huésped"7 Pág 7 Dado que la adición de bacteria s vivas tiene algunos problemas tecnológicos y podrían aparecer efectos secundarios, se ha recurrido a sustancias que están de manera natural en los alimentos o que pueden añadirse a éstos y que favorecen la presencia y las acciones de los gérmenes probióticos, son llamados prebióti cos. Los prebióticos son "ingredientes no digeribl es de los alimentos que afectan benefici osamente al huésped estimulando selectivamente el crecimiento y/o actividad de una de las especies de bacterias que están ya establecidas en el colon, o de un número limitado de ellas, y por consiguiente mejoran la salud del huésped" 8 Para que una susta ncia (o grupo de sustancias) pueda ser definida como tal debe cumplir los requi sitos siguientes:9 Ser de origen vegeta l. Formar parte de un conj unto muy heterogéneo de moléculas complejas. No ser digerida por las enzimas digestivas. Ser parcialmente fermentada por las bacteri as colónicas. Ser osmótica mente activa. Los más conocidos son: fructo-oligosacáridos (FOS), inulina, galacto-oligosacáridos (GOS) y lactulosa. Tod a fibra dietética ll ega al intestino grueso si n haber si do t ransform ada digestiva mente. Las bacteri as del co lon, con sus nu merosas enzim as digestivas de gra n actividad metabólica, la pued en digerir en mayor o menor medid a en dependen cia de su composición química y de su es tru ctura. El término fibra dietética según lo definió la American Association of Cereal Chemist en 2001 es "la parte comestible de las plantas o hidratos de carbono análogos que son resistentes a la digestión y absorción en el intestino delgado, con fermentación completa o parcial en el intestino grueso y que se excretan por las heces:' l O Algunos de los componentes de la fi bra cumplen estrictamente los criterios para considerarse prebióticos (inulina, FOS, GOS y lactulosa), mientras que otros aun están en estudio (oligosacáridos de la soya). Es responsabilidad de la microbiota intestinal, fundamentalmente las bifidobacterias y los lactobacilos, la producción de AGCC y ácido láctico, como consecuencia de la fermentación de carbohidratos no digeribles. Estos productos disminuyen el pH en el colon creando un ambiente Pág 8 donde las bacterias potencialmente patógenas no pueden crecer y desarrollarse. Los prebióticos constituyen el sustrato fundamental (el "alimento") de las bacterias probióticas. 9 Los simbióticos se definen como aquello s productos que contienen probióticos y prebióticos, que actúan sin érgicamente de manera que el pre biótico favorece la acción del probiótico. El efecto del prebiótico no es solo sobre el probiótico en sí, sino sobre otros microorganismos de la dieta." ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA 3 Y 6 Los ácidos grasos presentes en la dieta tienen una función sobre la inmunocompetencia a través de 3 mecanismos básicos: 1. Como sustrato y fu ente en ergética a través de los ácidos grasos y las vitam in as liposo lubles. 2. Como con stitu yente básico de las membranas celulares, reg ul and o funciones importantes como su flu idez, la actividad de diferentes receptores y la especificidad de los mismos. 3. Moduladores de la síntesis de eicosano ides desde prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos; hasta el fa ctor agregante plaqu eta rio. En términos generales, las grasas tienen una función inmunosupresora, el tipo de grasa administrada mediante el apoyo nutricional específico modifica esta respuesta, provocando una respuesta inmunomoduladora. Los ácidos grasos omega 6 son el sustrato básico en la formación de ácido linoleico, que produce ácido araquidónico, favoreciendo la producción de metabolitos proinflamatorios, que finalmente afectan la respuesta inmune deteriorándola. La adición de ácidos grasos omega-31imita este efecto proinflamatorio, a través de las desaturasas 6 y S. La desaturasa 6 es la que principalmente limita la conversión de ácido linoleico a ácido araquidónico. 12 Por otro lado, los efectos inflamatorios de los metabolitos resultantes del metabolismo de los ácidos grasos omega-3 son menos importantes, y por lo tanto, provocan menos inmunosupresión. Participan también de forma importante en la producción de óxido nítrico y por lo tanto en la función endotelial y de las plaquetas. Pág 9 Se ha observa do qu e la administrac ión de ácidos grasos omega-3 disminuyen la blastog énesis, independientemente del grado de ava nce de la misma. Los ácidos grasos pol iinsaturados suprimen la sensibilidad cutánea retardada. Los ácidos grasos ornega-3 tienen efectos mixtos sobre la citotoxicidad y mejoran la sensibilidad retardada. 13 Además, regulan la función inmune, aumentando por un lado la fl uidez de la membrana; regulan la producción de radicales libres y proporcionan precursores para el metabolismo de eicosanoides. 14 Mejoran la calidad de la respuesta inrnune.' 5 Los ácidos grasos ornega-3 se asocian con la producción de prostanoides de la serie 3 y leucotrienos de la serie S con un potencial proinflarnatorio menor. AMINOÁCIDOS A. ARGI NINA La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial (igual que la glutarnina), la síntesis en dógena de este aminoácido se ve superado por el incremento en los requerimientos. Constituye la mayor fu ente de urea en el organismo. Representa un aminoácido importante para la cicatrización de las heridas, mediante la incorporación de hidroxiprol ina en el tejido de cicatrización. Mejora la función de las células T observada durante el estado crítico. La arginina modifica la inducción y desarrollo de los tumores malignos a través de sus efectos sobre el sistem a inmunológ ico, Hyes y col s ha n demostrado mejor respuesta a la quimioterapia en carc inoma mamario luego de la adm inistración de suplementos con argi nina. Estas observaciones sug ieren que la arg inina tiene un efecto antiturnoral, a través del si stema específico e inespecífi co inmune.' 6 La arginina tiene capacidad de estimular la celularidad y la respuesta del timo, además tiene efecto secretagogo endocrino favoreciendo la liberación de diferentes hormonas corno la hormona del crecimiento, prolactina, insulina, glucagón, sornatostatina, catecolarninas, aldosterona y vasopresina. La arginina constituye el único sustrato para la síntesis de óxido nítrico. El óxido nítrico tiene una función fundamental en los procesos de inflamación, favorece un estado de oxidorreducción tisular adecuado, limita la aparición de ateroesclerosis, favorece la respuesta citotóxica de las células inmunológicas, mantiene el flujo sanguíneo (m icrocirculación). De esta forma, la argini na es de suma importancia en la adaptación de los pacientes críticos debido a su pa pel en la inrnu nornodulación. La alimentación suplementada con arginina mejora la respuesta de las células T y aumenta la fagocitosis. Pág 10 Recientes metaanálisis que han evaluado el uso de la inmunonutrición y los suplementos con arginina en pacientes críticos y pacientes quirúrgicos, revelaron problemas metodológicos serios en la mayoría de los estudios, lo cual limita la posibilidad de proponer conclusiones al respecto.' 7 Al igual que sucede con la glutamina, la dosificación de la arginina es importante. No se ha demostrado beneficio con el uso de la arginina cuando la concentración es de alrededor de 6 g/ L de este aminoácido (aproximadamente 2% del aporte de energía total). pero concentraciones mayores de 12 g/ L han mostrado efectos favorabl es. B. GLUTAMINA La glutamina es el aminoácido no esencial más abundante en el organismo jugando un papel importante en diferentes procesos metabólicos. Es un precursor de sustratos para la gluconeogénesis hepática, es el combustible preferido por enterocitos y neutrófilos participando en las funciones de sistemas como el gastrointestinal, inmunológico y muscular. 18 Dura nte la evolución de una enfermedad crítica, se ha demostrado una depleción importante de los niveles séricos de glutamina convirtiéndose en un aminoácido condicionalmente esencial, ya que los requerimientos del orga nismo durante un período de estrés importante, sobrepasan la cantidad de síntes is endógena. La dosis eficiente de glutamina como suplemento debe ser de al menos 0,2 gr/Kg y administradas durante varios días. En los resultados de diferentes estudios, se ha observado que existe una disminución en la incidencia de bacteremia en los pacientes a quienes se les administra glutamina. Algunos metaanálisis han evaluado el beneficio de su administración en pacientes quirúrgicos y médicos críticos, en cuanto a días de estancia, complicaciones infecciosas y la mortalidad, investigando además diferencias en la respuesta según la ruta de administración y la dosis. Se ha encontrado disminución en la incidencia de complicaciones infecc iosa s y reducción en los días de estancia hospitalaria. 19 En cuanto a la ruta de administración, se ha evidenciado en algunos reportes una mejor respuesta en la parenteral pero sin que la diferencia sea significativa. En los pacientes críticamente enfermos, hospitalizados en unidades de cuidado intensivo y que no pueden recibir nutrición por vía enteral, la glutamina se debe ad ministrar por medio de nutrición parenteral demostrando una reducción significativa en la morbilidad. Pág 11 Las dosis altas de glutamina, han demostrado mejorar la evolución de los enfermos en re lación a las dosis bajas. Queda claro que el suplemento con glutam ina en el abordaje nutriciona l favorece una mejor evolución. No se ha encontrado evidencia que la administración de glutamina sea peligrosa, sino que se asocia con una tendencia a reducir la mortalidad, disminuir el índice de complicaciones y acortar los días de estancia de los enfermos.

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